周國英主任治療糖尿病合并便秘經驗總結

沈思婷

(福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350000)

0 引言

周國英，主任醫師，全國第四批名老中醫專家，40余年來長期從事內分泌臨床專科，擅長中西醫結合防治糖尿病及其伴隨病癥，以對中醫學理論的靈活應用，精準的辨證論治及獨到的用藥經驗，取得良好的臨床療效和患者的深度信任。筆者有幸跟隨周國英主任學習，收獲良多。

糖尿病是在現代醫學檢驗中表現為葡萄糖水平高于正常水平的慢性代謝性疾患。屬于人群中的基礎疾病，近年來發病率逐年升高。流調顯示，我國糖尿病的患病率為11.6%，且未診斷者超過一半，目前患者數量已超過1億。便秘是糖尿病并發癥之一，其發病率約占比25.0%[1]。因此，糖尿病患者的便秘治療具有重要的臨床意義。便秘的治療西醫以對癥治療為主，療效有限，并非長久之計，中醫以辨證論治為基礎，遣方用藥，從患者個體體質出發，不僅能改善癥狀，還可以綜合調整體質。

中醫治療糖尿病的理論古籍早有記載，最早見于《黃帝內經》中，稱為“消渴”[2]，《金匱要略》記有消渴專篇[3]，后世醫家總結并提出了“三消”理論，其病機總屬陰虛為本，燥熱為標，與肺、胃、腎密切相關。便秘是大腸傳導功能失常引起的一類病證，按其病機不同分為冷秘、熱秘、氣虛秘等，除外是臨床常見病種，便秘常作為并發癥見于各類病證中，消渴便是其中之一。消渴合并便秘的患者在臨床很常見，周國英主任在臨床過程中對此病證具有豐富的經驗和獨到的見解，筆者將分點論述。

1 病因病機

便秘是消渴患者常見的并發癥，周主任認為其成因與消渴的病因病機密切相關，消渴發病因素有先天后天之分，稟賦不足即腎的精氣虧虛是引起消渴的重要因素；后天因素是過食肥甘，或飲食不節，或恣情縱欲，或情志失調，或勞傷過度而致陰津虧損、燥熱偏盛，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱盛則更損陰精，病理狀態又成為致病因素，形成一個難解的惡性循環。消渴便秘基本病機主要為腸道傳導失常，病性有虛有實。實者多屬燥熱內結，虛者多屬陰津虧損[4]。

2 辨證分型及治療

周主任在臨床診治中，根據患者的臨床表現，四診合用，辨其病機，并以中藥治療。現將其辨證分型詳述如下。

2.1 熱結津傷

此證多見于形體相對壯實，偏于陽盛體質患者，其主要臨床癥狀為大便干結，口干明顯，飲水口渴可緩解，部分患者大便為一日一排，部分患者大便二至三日一排不等。觀其舌，診其脈，多見舌質紅苔黃燥脈滑數。其病機概而言之屬燥熱結于胃腸。治療上方選麻子仁丸改為湯劑加減，常用加減藥物：麻子仁、黃芩、知母、生地、枳實、厚樸、萊菔子、瓜蔞、郁李仁等[5]。

2.2 肝脾氣滯

此證多見于合并情志失調、失眠、納差患者，臨床癥見：大便干結不明顯，腹脹悶不舒、矢氣頻頻，納差，舌脈多見舌紅苔微膩脈弦，其證機概要為肝脾氣滯，腑氣不通。治療選方四磨湯加減，常用藥為：檳榔、枳殼、瓜蔞、郁李仁、厚樸、炒梔子、木香等。

2.3 津虛血燥

多見于陰虛體質患者尤其女性多見，癥見：便結如羊屎狀，伴頭暈顴紅、心煩失眠、舌紅苔少脈細數，證機概要為津虛血燥、腸失濡潤。方選用增液承氣湯加減加減，常用藥：玄參、生地、麥冬、厚樸、杏仁、當歸、枳殼、瓜蔞、沙參、白芍等。

2.4 陽虛失潤

多見于老年患者多見，癥見：大便排出困難、面色晄白、四肢不溫腰膝酸冷，腹脹悶不舒、矢氣頻頻，舌淡苔白脈沉，證機概要為陽氣虧虛，推動無力。方選用濟川煎加減。常用藥：肉蓯蓉、當歸、火麻仁、升麻、沙菀子、菟絲子、瓜蔞、枳殼等[6]。

3 臨床經驗總結

周主任認為消渴便秘主要原因之一是由于腸道蠕動減弱,導致糞便在腸道停留時間延長,水分被過分吸收,糞質易變的干硬，因此辨證之外喜加用較大劑量瓜蔞、枳殼加強行氣通便；或是選用黑芝麻、胡桃仁一類以潤腸促進通便；又因肺與大腸相表里，臨床可選用入肺經藥物，如杏仁可肅降肺氣以助通便。此外，消渴便秘人群中年齡較跨度大，老年人的治療較之青年患者有所不同，一方面，老年人多見消渴病程日久，體質較為虧虛不耐攻伐，用藥需多加考量，周主任不喜用瀉下作用強烈的藥物，如大黃、番瀉葉、芒硝等。而且長期使用瀉下藥物可引起大腸黑便病[7]，反而導致便秘加重。另一方面，糖尿病病程日久入絡,血脈瘀滯，故消渴便秘可并見血瘀之象，可酌情加用桃仁、紅花、丹參等藥物以兼活血化瘀之用。如便秘明顯之時，急則治標，可短期使用瀉下藥物，如大黃后入瀉下通便，待大便通暢后停用，依其辨證治療。

周主任認為，消渴便秘臨床上較易復發，除中醫治療外，飲食、運動及生活方式等方面的干預亦十分重要。首先應注意飲食的調攝，合理膳食，多食用膳食纖維豐富的食物如粗糧、蔬菜、筍干等，少食用煎炸等辛溫燥熱的食物。其次要養成良好的排便習慣，運動上可加強腹肌鍛煉，腹部按摩等[8]。

4 臨床醫案

臨床驗案1：姓名：王德勇，性別：男 ，年齡：57，籍貫：福建馬尾，初診(2020年071月18日)，主訴：反復口干多飲3年，排便困難2月。現病史：3年前無明顯誘因出現口干多飲，晨起明顯，日飲水量1500-2000mL；伴消瘦、乏力，無易饑多食、多尿，無怕熱、多汗，無心悸、腹瀉。就診我院診斷2型糖尿病，服用二甲雙胍緩釋片、西格列汀控制血糖，平素不規律監測血糖，血糖控制尚可。2月前辛辣飲食后出現排便困難，便質干硬，呈羊屎狀樣便，大便2-3天/次；伴明顯口干、乏力。辰下癥：口干多飲，乏力，寐尚可，納可，排便困難，便質干硬，大便1-3天/次，小便正常，舌紅少苔脈細數。西醫診斷：2型糖尿病，中醫診斷：消渴、便秘，津虛血燥證。治法：益氣生津，潤燥通便。方藥：增液承氣湯加減：生地15g麥冬15g玄參15g大黃6g枳殼9g知母9g石斛9g瓜蔞30g火麻仁24g山藥15g枸杞15g丹參15g北沙參15g ×7劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。二診(2020年7月25日)：患者訴服藥后排便較前通暢，便質較前稍軟，大便1-2天/次，口干多飲、乏力好轉，舌紅少苔脈細稍數。方藥：守上方加以化裁。生地15g麥冬15g玄參15g枳殼9g知母9g石斛9g瓜蔞15g山藥15g枸杞15g丹參15g北沙參15g×5劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次，飯后溫服。按語：患者以口干多飲、排便困難為主癥，屬中醫學“消渴、便秘”范疇。患者平素飲食不節，大飽傷脾，脾氣虧損，脾失健運，津液失于轉輸，故見口干多飲；脾主肌肉，脾氣虧虛故見乏力；消渴日久，津液不足，無水行舟，故見排便困難、便質干硬。治之以益氣生津，潤燥通便，方擬增液承氣湯加減，方中麥冬、玄參、沙參、石斛、知母滋陰增液，生地黃涼血潤燥，瓜蔞寬中下氣通便，枳殼行氣，火麻仁潤腸通便，瓜蔞、枳殼、火麻仁三藥合用，寓下、通、潤并用之意，以治燥矢難排之標，麥冬、玄參等滋陰藥并用，以治燥矢難排之本；患者消渴日久，少佐山藥、枸杞固脾腎之本，少佐丹參活血通絡。復診時排便較前通暢，故去大黃、火麻仁，瓜蔞減半，周老言若排便恢復如常，則可去治標之火麻仁、瓜蔞、枳殼等。

臨床驗案2：姓名：李大金，性別：男，年齡：69，籍貫：福建福州初診(2021年1月05日，小寒)主訴：反復口干多飲、多尿伴便秘10年余，加重1月。現病史：10年前無明顯誘因出現口干多飲、多尿，日飲水量3000-4000mL，小便6-7次/天，伴大便秘結，排便困難，便質干硬，3-5天一行，伴乏力，無多食易餓，無血便、黑便等。就診醫院差隨機血糖＞11.1mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，與口服藥治療后口干多飲、多尿明顯改善，便秘未明顯緩解，自行服用三黃片后便秘改善。后規律服用西藥降糖，自行不規律服用三黃片，三黃片逐漸加量至8-10片/天。1月前大便秘結加重，便質干硬，5-7天一行，偶見帶少許鮮紅色血液。伴口苦口臭，腹脹。辰下癥：多飲、多尿，口苦口臭，腹脹，納可，寐可，大便如上所述，小便頻多，舌紅苔黃燥，脈滑數。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴、便秘熱結津傷證。治法：清熱瀉火，潤腸通便。方藥：麻子仁丸加減：火麻仁24g大黃6g枳實9g厚樸9g杏仁9g梔子9g黃芩9g知母9g桃仁9g瓜蔞30g甘草3×5劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次飯后溫服。二診(2021年1月11日，小寒)：服藥后排便改善，5天內排便2次，便質較前稍軟，腹脹明顯緩解，口苦口臭改善，舌紅苔黃厚，脈滑稍數。方藥：守上方大黃減量至3克續進5劑。按：患者以便秘為主要訴求，急則先治標。患者年老，消渴日久，腎陰虧虛，陰虛則生燥熱，燥熱積于腸腑，腸道傳導失常，故見便秘。燥熱日久耗灼津液，故見口苦口臭；結合舌紅苔黃燥脈滑數辨證屬熱結津傷之證。故治之以清熱瀉火，潤腸通便，方擬麻子仁丸加減，方中火麻仁潤腸通便，少量大黃瀉下通便以治其標，枳實、厚樸行氣通便，瓜蔞、杏仁下氣通便，梔子、知母、黃芩解熱象，少佐桃仁潤腸行瘀通便，甘草和之。患者初診時便血考慮乃便質干硬擦傷肛門所致，已完善檢查排除相關惡性腫瘤可能。全方旨在祛熱結腸腑之標。患者服藥后排便改善，但仍不夠理想，故守上方續進5劑。因大黃瀉下之力強，予減半。待熱象減退，應攻補兼施，不忘固本。

5 結語

中醫治療糖尿病合并便秘具有優勢，臨床療效顯著。周主任以中醫基礎理論為指導，四診合參，辨證施藥，從而改善患者便秘之苦。周主任時常教導我們，治療便秘有標本之分，標實明顯則瀉下為主，但大黃一類瀉下藥不可久用，時時謹記固本，本虛者更應注意扶正。若能借治療便秘之機，恢復腸道傳導之能，功莫大焉。