經前綜合征的分期、分型、分證論治

王靜，卓吳會，魏紹斌通信作者)

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

0 引言

經前綜合征(premenstrual syndrome，PMS)是指在黃體期出現周期性的軀體和精神癥狀，其主要臨床表現為緊張焦慮、情緒不穩、易激惹、興趣降低、頭痛、身痛、食欲改變、疲勞以及乳房脹痛等，癥狀于經前期出現，在經前2-7天最為明顯，月經來潮后癥狀逐漸消失[1,2]。本病屬中醫“月經前后諸癥”范疇，部分情緒癥狀明顯者也納入“郁證”范疇以辨治。筆者基于女性不同年齡階段的生理特點，將從期青春期、性成熟期、圍絕經期3個時期進行討論，各期的病理基礎不同，病機特點也各有側重；參考西醫學的分類，根據臨床精神癥狀的輕重不同將本病分為輕型、重型；最后根據患者癥狀、體征進行分證，辨明病位、病性，基于核心病機，據此遣方用藥，方為全面。

1 基本病機在于肝失疏泄，氣血失常

“女子以肝為先天”，在生理功能上：肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁，主疏泄而助月經、暢氣機、調情志；主藏血而司血海，調節血液量，使血海按時滿溢，因而與月經的來潮以及周期性密切相關。其次，肝經“循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹”，與沖、任、督脈均有交會，此三脈同起于胞中，沖脈為“血海”，任脈為“陰脈之海”且“主胞胎”。因此肝與胞宮聯系緊密，而本病始發于經前，軀體與精神癥狀并重，因此筆者認為本病基本病位當責之于肝。

本病的臨床表現常見軀體與情志并病，《素問·調經論》說：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體一切生命活動的物質基礎，《圣濟總錄》言：“血為榮，氣為衛……內之五臟六腑，外之百骸九竅，莫不假此以養。婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”，月經產生源于氣血調和，血為物質基礎，氣則助血行，二者“異名而同類”，互資互助，乃至調和，才使經候、胎孕如常，因此，本病的病理基礎當責之于氣血。

綜上所述，經前綜合征的發生始之于肝，本于氣血，故而肝失疏泄，氣血失常當為本病的基本病機。

2 以歲分期，生而不同

從初潮始來到天癸已竭，根據女性各時期生理特點可分為3期，在肝失疏泄，氣血失常的病機基礎上兼有不同的病機特點，以指導臨床辨證施治。

2.1 青春期—成而未充，至而未常

此期即女性從月經來潮至生殖器官發育成熟的階段，約相當于女子“天癸至，任脈通，太沖脈盛”階段。標志著腎中精氣逐漸充盈，天癸已成，初潮始至。此時任脈始通，腎氣漸盛，但仍顯稚嫩，以待充養，與西醫所言生殖器官未發育成熟、卵巢功能尚不穩定的論述言異而意同。這也是女性在初潮后一般要隔數月甚至更長時間月經再潮，周期漸變規律的主要原因。

此階段天癸成而腎氣未盛，初潮至而月事不常，正如馬蒔所言：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也”，《傅青主女科》中也有“經本于腎”“經水出諸腎”的論述，均提示腎在月經產生過程中的主導地位。腎為先天之本，內藏精，主生殖，此階段正是女性向盛人之體過渡的關鍵期，與先天之本關系密切，也離不開后天的充養。因此，經前綜合征在此階段，首當調肝，兼故脾腎，方為正道。

2.2 性成熟期—情志為重，擾而失常

性成熟期常始于18歲，歷時約30年，女性生殖器官發育成熟，即西醫所言卵巢生殖及內分泌功能最旺盛的時期，是“身體盛壯”之期，是腎中精氣充盛的高峰。

此階段女性在社會、家庭中擁有多重身份，人際關系、職場競爭、生育、疾病、婚姻狀況等方面的使情緒波動大，情志過極，郁而生變。正所謂“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，七情為病，首及氣機，這也是此期女性氣血失常最為重要的原因。目前已有多項研究證實育齡期女性的精神心理和社會環境的壓力，會不同程度上影響患者的月經情況，與經前綜合征的發生密切相關。由于激素水平的周期性變化以及女性經、孕、產、乳過程中暗耗氣血，這一階段也與肝之疏泄功能關系密切。此外，因心為“君主之官”，五臟六腑之大主，心主血，其充在血脈，主藏神，關乎精神、意識、思維。故肝、心在此階段本病的發病中占有重要地位，治療應以調暢情志，養心調肝為要。

2.3 圍絕經期—天癸欲竭，虛而不常

從性成熟期后女性腎氣漸衰，天癸欲竭，月經失常，直至“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，與西醫觀點卵巢功能衰退、激素分泌減少、排卵漸失、月經漸絕不謀而合。

進入圍絕經期，生命進程多已行至半數，腎中精氣漸衰，陰陽失衡，臟腑氣血失調，百病由生。腎精虧虛，天癸衰竭，氣血不調，沖任不通，成為絕經綜合征的根本原因所在。因此，在圍絕經期，“經斷前后諸癥”和經前綜合征是有重合的，治療重心也首在肝腎，滋水涵木，肝腎同調。

3 以情分型，輕重不一

經前綜合征臨床表現可分為軀體、精神兩方面，心身同病，軀體癥狀可因體質、飲食、情緒等多方面原因而表現多樣，情緒癥狀則差異較大。故筆者將經前綜合征患者根據情緒癥狀進行輕重分型，進一步依據分型治療，更有針對性。

3.1 輕型

輕型患者主要臨床表現為緊張焦慮、情緒不穩、身痛、食欲增加、痛性痙攣及興趣降低[3]，或為易激惹、腹部不適、緊張、頭痛、疲勞和乳房疼痛[4]。此型患者常無需干預，多可自行緩解。符合西醫診斷的經前綜合征。

3.2 重型

重型患者嚴重情緒不穩定，嚴重的精神癥狀甚至引起行為改變，甚者出現自殺傾向，嚴重影響患者生活。符合西醫診斷的經前情感障礙征(premenstrual dysphoric disorder，PMDD)，也稱“經前心境惡劣障礙”。

4 以癥分證，治有側重

本病基本病機在于肝失疏泄，氣血失常，故基本證型包括肝氣郁結證、肝氣上逆證，同時根據患者臨床表現，多維度辨證進行有針對性的施治，才能更為全面。

4.1 肝氣郁結證

肝氣疏泄不及，肝氣郁結，據已有研究診斷標準如下[5,6]：①主癥：A.經前郁怒不舒或情緒低落；B.胸悶；C.工作、理家、交往能力降低；②次癥：乳房脹痛、胸脅脹痛、善太息、小腹墜脹、納呆、乏力、經行腹痛、經行不暢、月經推后等；③舌脈：舌淡黯，苔薄白或黃，脈弦細或弦緩。④診斷：主癥至少具備2項(A項必備)，并具有次證至少3項，結合舌脈診斷成立。治療以疏肝解郁，調暢氣機為重，方可選逍遙散加減。

4.2 肝氣上逆證

肝氣疏泄太過，肝氣上逆，據已有研究診斷標準如下[5,6]：①主癥：A.經前煩躁易發怒；B.乳房脹痛；C.工作、理家、交往能力降低；②次癥：頭脹、頭痛、胸悶、焦慮、失眠多夢、疲乏、胃院脹痛、噯氣吞酸、飲食偏嗜、食欲亢進、腰痛、性欲減低或厭惡房事、月經提前、便秘、肢體浮腫等；③舌脈：舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細；④診斷：主癥至少具備2項(A項必備)，并具有次癥至少3項，結合舌脈診斷成立。治療以平肝降逆，理氣解郁為重，方可選柴胡疏肝散加減。

5 治療

本病基本病機為肝失疏泄，氣血失常，治療仍重在辨證施治，結合分期、分型綜合考慮。分析引起肝失疏泄的根本原因，再根據臨床表現對癥治療：青春期脾腎未盛，水不涵木，土虛木侮，肝之疏泄功能失常，治當調補脾腎為主；育齡期重在情志，七情過極，肝之調暢不及，疏泄失職，當以調暢情志為要；圍絕經期肝腎不足，水不涵木，肝之陰血不足，重在滋養肝腎。輕型患者情緒癥狀較輕，以軀體癥狀為主要，辨明病機，主癥定主方，兼顧調暢情志；重型患者當以嚴重不穩定的情緒為核心，參考“郁證”治療，以肝、心為主，重在調暢情志，理氣開郁。本病軀體、精神癥狀多端，可單一出現，也可多癥共顯，更可與他病共存，故治療時需“細察精詳”，分清主次，審癥求因，辨證論治。

6 病案舉隅

趙某，女，23歲，未婚，否認性生活史。2019年10月15日初診。患者以“經行腹痛6+年，月經周期推后4+年”為主訴就診，癥見經前急躁易怒、乳房脹痛，經行腹痛難忍，伴經行腹瀉、腰酸。2019年10月16日腹部彩超：子宮大小4.7cm×4.1cm×3.7cm，內膜厚度0.7cm，右卵巢大小3.2cm×2.4cm×2.0cm，左卵巢大小2.7cm×2.4cm×2.1cm。診斷：痛經，月經后期，月經前后諸癥；辨證：脾腎不足，肝郁血滯；治法：補腎健脾疏肝，調經止痛；選方健固四逆加減方，具體藥味如下：柴胡10g，生白芍30g，生甘草6g，當歸15g，酒川芎15g，黨參20g，生黃芪20g，炒白術15g，薏苡仁20g，鹽巴戟天15g，姜黃15g，延胡索15g，白芷15g，香附15g，徐長卿15g，8劑，水煎服，3日2劑，1日3次。此后患者多次復診，五診2020年3月20日，患者月經對期3月，痛經明顯好轉，經期偶有輕微腹瀉，取效尚可。

按語：本案患者主病為痛經，次為月經后期、月經前后諸癥，故治當以主病為要，兼以次癥，同時由于本案中患者屬于育齡期，情志癥狀較輕，屬輕型，根據經前急躁易怒、乳房脹痛、經行腹瀉、腰酸等癥，結合舌脈，月經前后諸癥出現的原因重在脾腎不足、肝氣郁結，故選用健固湯以溫補脾腎，四逆散以疏肝調經止痛。配伍姜黃、延胡索、白芷、徐長卿等藥物，加強止痛之效果。

7 結語

經前綜合征屬于心身疾病，與多種因素密切相關，發病機制復雜，參考多方面因素進行分期、分型、分證論治，更有針對性，但仍值得在臨床中進一步總結，明確癥狀的病因病機對應關系，辨證施治，方能更顯佳效。