下頸椎損傷的手術治療進展

李峰，李文升通信作者)

(賀州市人民醫院，廣西 賀州 542899)

0 引言

下頸椎骨折脫位常伴有頸部脊髓損傷，其損傷平面以下會出現感覺、運動功能障礙，二便失常等臨床癥狀[1]。脊髓損傷分類，根據程度不同，可分為不完全性頸部脊髓損傷和完全性頸部脊髓損傷[2]；按照損傷情況的不同，可將脊髓損傷劃分為繼發性和原發性兩種情況。原發性頸部脊髓損傷一般臨床表現為頸部神經出現大面積水腫，椎管空間有限導致頸髓受到嚴重壓迫，內壓增高導致引起脊髓缺血，產生繼發性損傷[3]。繼發性頸部脊髓損傷在傷后幾秒內開始，可持續數周。目前，臨床上需要根據患者的不同傷情情況，制定周密的手術計劃，精準把握手術時機。本文圍繞此方面作綜述如下。

1 手術時機

有研究證明[4]：頸部脊髓損傷最明顯的臨床表現變化是在傷后24～48h，而神經細胞水腫在傷后4h即可出現。外傷后組織釋放的有害物質，如兒茶酚胺、五羥色胺等，可收縮血管使脊髓出現缺血加重和損傷區域的進一步擴大。紅細胞崩解后釋放出來的正鐵血紅素可致神經內磷脂變性，造成脊髓神經細胞變性，這種變性在24h后不可逆。目前，對頸部脊髓損傷手術時機尚未達成一致。方世兵等[5]認為手術應采取慎重態度，傷后應觀察一定時間；也有人主張急診手術。在一個研究手術時機的實驗中[6]，發現在受傷后4個小時進行手術，與受傷后4-24h內進行手術比較，其術后恢復情況差異無統計學意義(P＞0.05)。美國該領域的專家通過對313例急性頸髓損傷患者進行后期跟蹤調查顯示，受傷后24h內進行手術，半年內其神經功能都能夠有約2級功能的改善[7]。Sweis等[8]表示，在術后24h內進行手術治療，能顯著降低如敗血癥、肺炎等并發癥的概率。因此，多數文獻認為為避免脊髓長時間壓迫繼發性缺血，神經細胞產生不可逆損害，手術最好在傷后24h內完成[9]，能夠很大程度上提升神經功能的恢復效率，并且降低并發癥發生的概率。因為患者的傷情以及相關性影響因素較多，對于重癥患者進行手術時，時機的把握非常重要，需要根據具體情況具體對待。

2 手術目的及范圍

傳統手術主要通過硬膜外減壓，解除周圍骨性、軟組織對頸部脊髓的壓迫，恢復血供有助于脊髓功能恢復[10]。近年來也有部分臨床學者表示，硬膜內減壓法能夠很好的緩解癥狀。這部分學者認為，腫脹的脊髓神經因硬膜彈性欠佳，造成二次壓迫，從而導致更嚴重的后果。可以通過手術切開硬膜的方式，達到降壓目的。并且硬膜內的壓力減小，也能夠對脊髓灌注壓、減輕炎癥反應起到一定的裨益作用，促進神經功能恢復[11]。張健等[12]研究建立大鼠嚴重胸脊髓損傷模型，通過和硬膜外減壓手術進行對比研究，觀察硬膜內減壓(硬膜切開術)后神經恢復的情況，結果顯示硬膜切開減壓并不增加大鼠死亡率，且能明顯改善脊髓損傷后BBB評分,HE染色表明更多的脊髓白質得以保留，而空泡變性和軸索退變更少；免疫組化發現GFAP、Neurocan、ED1的表達峰值降低且出現時間提前、持續時間短，硬膜切開減壓的機制與下調GFAP、Neurocan、ED1的表達有關。硬膜切開減壓可以為急性脊髓損傷治療提供一個新思路，為臨床提供理論基礎。有關硬膜切開減壓術治療急性脊髓損傷的臨床研究及基礎研究少，缺乏大量的實驗研究數據，因此，硬膜減壓法是否可以臨床推廣，尚且沒有明確定論。

3 手術方式

目前頸椎常規的手術有4種，其分別為前路、后路，前后路聯合以及微創手術四種。

3.1 頸椎前路手術

頸椎前路手術因其可以清除脊髓前方的壓迫進行直接減壓，對于頸椎椎體骨折或脫位壓迫脊髓常能達到徹底的減壓效果；能相對簡便地糾正椎間高度和生理曲度，達到良好的椎間融合；術后頸痛的發生率低，頸椎活動度影響相對小；術式簡單，出血少，術后恢復快，使用范圍較廣，可以用于頸部脊髓前方壓迫的各種骨折脫位[13]。前路手術相對頸椎前路手術方式分為微創手術與傳統手術。傳統手術類型分為：自體髂骨植骨內固定組、椎間融合器(Cage)組、椎體間零切跡ZERO-P組以及鈦網鈦板內固定組[14]。

3.1.1 自體髂骨植骨內固定

該術將患者自身髂骨組織移入損傷頸椎節段進行填充，然后在臨近椎體上嵌入2顆螺釘以作加固之用。頸前路鋼板能夠有效幫助椎間骨融合，降低固定松脫的可能性，其可靠性較高可達89.7%[15]。頸椎前路減壓，能夠直接切除損傷節段致壓的組織，達到減壓的目的，但這種方法的不足之處：一是從自身髂骨處取骨，往往會導致髖骨處出現持續的疼痛；二是2%～67%的患者訴有不同程度的吞咽困難；三是會對鄰近節段應力產生一定的影響，會加速鄰近節段退變。四是取髂骨植骨法可以用于單一節段頸椎骨折脫位，但對于多處損傷的患者，融合率較低，假關節形成率高達44%[16]。

3.1.2 頸椎前路Cage界面固定

Cage界面固定(單純使用椎間融合器)的應用能夠很大程度上降低患者取骨的疼痛，并且沒有植骨塌陷的隱患。在生物力學穩定性方面優于自體髂骨植骨[17]。界面固定，主要應用于穩定性頸椎損傷。對于頸椎過伸性暴力合并前中后柱損傷時，導致頸椎失穩，不僅需要頸椎復位、神經減壓，而且需要重建頸椎的穩定性，界面固定便不能起到固定融合作用，因此要采用帶鎖鋼板內固定。

3.1.3 頸椎前路Cage鋼板固定

頸椎前路Cage鋼板固定在治療頸椎骨折、脫位，并且需要進行多節段植骨融合時，能夠更好的穩定住前中柱。當椎體骨折時，往往存在頸椎中、后柱的損傷，多選用該術式，有助于維持頸椎正常序列，增強椎間穩定性，防止植骨塊脫出。這種手術方式提升了術段融合率。王建等[18]選取進行過頸椎前路手術的患者進行數據分析，通過1年的跟蹤調查發現，Cage鋼板固定在椎間隙高度以及生理曲度等方面優于Cage界面固定(P＜0.01)。

3.1.4 Zero-p

Zero-p(零切跡頸椎前路椎間融合固定系統)是一種新型的椎間融合系統，于2009年在我國開始使用。它的組成包括PEEK椎間融合器、鈦合金固定板、帶有鎖定頭的螺釘。因其固定板內植于臨近椎體內，降低了術后吞咽困難的弊端。黃誠一等[19]2011至2016年行頸前路減壓Zero-P融合固定術且至少1年以上的115例患者的資料進行回顧性分析，頸椎前路減壓Zero-p內固定術與鈦板+cage內固定法的效果差異無統計學意義，且術后吞咽困難癥狀相對較少。從生物力學檢測顯示，Zero-p頸椎椎間融合裝置的穩定性和使用鈦板+cage穩定性相似；同時手術時間和術中出血量比鈦板+cage占有明顯優勢，因為Zero-p上自帶植入通道，操作簡單方便，縮短了操作時間[20]。

3.1.5 鈦網植骨融合內固定

這種方法需要根據骨槽長度先剪切下適度的鈦籠，在鈦籠內填塞人工骨或者自體骨，鈦籠植入骨槽，前面覆蓋鋼板固定。相對而言，這種方法操作便利，且融合效果較好[21]。并且該方法適用范圍廣，可用于椎體爆裂型骨折致頸椎椎管嚴重狹窄。彭超等[22]通過一項回顧性研究顯示：對于來自椎體水平的壓迫，例如頸椎過伸性暴力合并前中后柱損傷時，導致頸椎多節段失穩，通過椎體次全切鈦網鈦板的方式進行治療，術后亦出現鈦籠下沉、椎體塌陷等并發癥。

3.2 頸椎后路手術

對于下頸椎骨折脫位，頸椎后入路通常都采用的是頸椎椎弓根釘棒固定的方式進行手術，該法無需暴露血管及神經，手術風險較小，同時可進行硬膜內減壓等操作，為目前開展較常見的手術方式之一。周樹一等[23]認為，僅有頸部脊髓后方壓迫的應先行后路減壓固定，術中評估固定的穩定性，若穩定性好則不必再行頸椎前路手術。后路手術適應證：①僅有后方脊髓壓迫；②側塊或者小關節骨折并伴有骨質疏松的患者，頸髓前方沒有壓迫；③并有單、雙側頸椎關節突交鎖，前路手術相對困難。相對前路手術，后路手術可以直接解除關節突交鎖，清楚看到侵入椎管內的骨塊、組織，可取得良好的手術效果，但在下頸椎關節脫位的患者中應用較少。局限性：①壓迫脊髓前方的出組織不容易清除，重建前柱穩定困難；②頸椎后路手術復位時，損傷的椎間盤可能會脫落入椎管造成頸部脊髓壓迫；③嚴重粉碎性骨折伴脫位時，直接行后路手術復位會引起骨質及軟組織碎片加重脊髓損傷。班杰等[24]選擇100例頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者，均采用頸椎椎弓根釘棒系統內固定術治療，結論為頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者應用單純頸椎后路手術治療利于改善ASIA分級，增寬椎間隙，提高治療效果。

3.3 前后路聯合手術

頸椎前后路聯合手術能夠同時清除前后方的壓迫，減壓充分，具體的前后路減壓順序，可以根據傷情實際情況而定，手術相對復雜，但療效較好[25]。下述情況應行前后路聯合手術：①頸椎移位并伴有交鎖的小關節突骨折；②頸椎三柱嚴重損傷，并且穩定性差，頸椎生理曲度明顯異常；③脊髓前后方均有致壓物、單純前、后路手術復位失敗時[26]。但前后路聯合的手術順序尚存爭議。

前-后路：當進行前路手術時發現后柱也存在嚴重損傷，會導致頸椎不穩時，可以先進行前路手術，再進行后路復位。Oberkircher等[27]通過生物力學研究認為，兩個及以上關節突受損致頸椎脫位，只靠前路鈦板固定不能重建頸椎穩定性，還需要后路手術加強固定。

后-前路：當椎間小關節交鎖及椎間盤損傷時，通過前路手術無法到達復位效果，需要先進行頸椎后路復位固定，再進行前路椎間盤切除減壓固定。Bunmaprasert和Tirangkura[28]陳舊性頸椎骨折脫位導致頸椎畸形，是疼痛及神經損傷的主要原因，適合采用這種手術方式進行治療。

前-后-前路：適用于既有椎間盤脫出壓迫，又伴有小關節交鎖，或頸椎骨折嚴重，骨折塊及軟組織壓迫了脊髓前方。在這種情況下，需要先進行脊髓前方減壓，取出骨折塊、血腫等壓迫組織，再行頸椎后路復位融合固定，最后再進行前路融合固定。Gao等[29]認為采用前-后-前路聯合手術可以達到良好的治療效果。

后-前-后路：陳舊性頸椎關節脫位一般會導致損傷組織的黏連、瘢痕增生或者軟組織鈣化，這種情況下，單純前路或后路復位較難，需要前后路聯合進行手術操作。胡智雅[30]認為陳舊性骨折脫位的患者可以通過后-前-后路的方式進行手術操作，先后路手術松解粘連，再前路復位融合固定，最后再行后路手術固定。

3.4 微創手術

隨著技術的進步、器械的創新和對脊柱生物力學認識的提高，微創頸椎技術不斷得到發展。微創手術通過減少正常組織結構的醫源性損傷，從而降低手術并發癥的發生率。微創手術視野清晰、對血管的處理更加精細，給術者的操作帶來便利的同時，也給患者帶來較小的創傷。

3.4.1 顯微外科技術

顯微鏡下實施頸椎手術，優點：光源充足；鏡下視野清晰，能夠實現精準減壓，有效降低并發癥的概率，并且止血效果良好；顯微鏡可連接到工作站，保存手術資料。缺點：對于主刀醫生的術業要求高、手眼分離，學習周期較長；并且設備昂貴，基層醫院難以開展，普及率低[31]。張仕濤[32]等研究41例下頸椎骨折脫位合并頸髓損傷的患者，行后路顯微鏡下脊髓髓內減壓+椎弓根螺釘固定術，進行術后回訪發現采用顯微鏡下行頸椎損傷手術有助于提高神經功能，改善患者遠期療效。

3.4.2 經皮內窺鏡下頸椎切除術(percutaneous endoscopic cervical discectomy, PECD)

隨著內窺技術的不斷進步，工作通道在術中的的探查范圍范圍逐步擴大，但就目前來看，其臨床上適用范圍仍然有限。1997年Kessel等[33]第一次采用經皮內窺鏡技術手術治療外傷性頸椎硬膜外血腫的患者，進行術后回訪認為療效令人滿意。同時國外學者提出：頸椎骨折脫位及節段失穩患者禁用PECD。

3.4.3 機器人與導航技術

隨著醫學科學技術的不斷進步，微創技術在脊柱外科領域日益普及，機器人與導航技術應運而生，憑借明顯的微創優勢在臨床的運用逐步推廣。我國及海外多個科研領域的團隊合作研發的天璣、Renaissance等機器人系統不斷變革更新，還有日益成熟的導航系統，都加快了手術微創化、智能化的發展[34-35]。機器人輔助頸椎前路手術在我國正處于起步階段，臨床應用方面缺少相關大樣本報道，相信未來會有較大發展。

4 小結

頸椎關節脫位的治療原則是盡早復位、神經充分減壓和重建頸椎穩定性。各種手術方式各有優缺點，臨床上對頸椎關節脫位的治療方案尚存爭論，選擇手術方式應根據患者的骨質強度情況，頸椎關節交鎖、椎體三柱損傷情況、骨折移位程度、有無椎間盤脫出、是否為陳舊性骨折等多方面因素全面綜合考量，使治療方式更趨向個體化，以獲得較為滿意的臨床效果。