透明保持器對牙齒顏色的影響

張浩霖，金作林

隨著熱壓膜材料的廣泛應用，透明壓膜保持器已經得到廣泛推廣，然而有患者佩戴透明保持器過程中反映存在牙齒顏色變黃的情況。隨著患者對美觀要求的提高，透明保持器對牙齒顏色的影響不可忽視。

牙齒顏色由人眼感知光與牙體組織之相互作用產生。臨床上牙齒顏色可通過肉眼或者儀器評估。視覺法簡單易行但非常主觀無法量化[1]。此外，可用于牙齒匹配的色彩范圍并不涵蓋所有自然色[2]。近十年的研究認為，與人類視覺比色相比，儀器法準確性和可重復性更高，并且可以量化顏色[2-5]。

固定正畸治療對牙釉質的影響已得到廣泛研究[6-8]。唇面托槽正畸治療導致牙齒顏色發生變化已有研究報道[9]。然而，去除托槽后佩戴壓膜保持器的牙齒顏色變化少有報道。

因此，這項前瞻性研究的目的是：①測量唇面托槽矯治去托槽后，佩戴透明保持器對牙齒顏色的影響。②分析透明保持器佩戴期間可能影響牙齒顏色變化的其他因素，如牙齒類型和性別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在空軍軍醫大學第三附屬醫院口腔正畸科接受正畸唇面固定正畸治療托槽去除后，佩戴透明保持器的患者，包括30例患者(17例女性，13例男性；(23.2±2.2)歲)和30例健康志愿者(18例女性，12例男性；(23.5±3.5)歲)。

1.2 納入標準

保持器組：①初次唇面托槽矯治完成；②佩戴透明保持器；③恒牙列；④口腔衛生良好，無菌斑積聚或齦炎；⑤無齲齒、脫鈣或修復；⑥無吸煙史；⑦身心健康，無殘疾；⑧同意參加本研究。

對照組：①無正畸治療史；②無需正畸治療；余同保持器組③～⑧。

1.3 顏色測量

所有患者均在同一椅位自然光下由同一名醫生進行操作。拋光步驟：①快機藍標金剛砂車針(TC-21,馬尼，日本)初步去除粘接劑。②快機黃標拋光車針(T-11EF，馬尼，日本)精細拋光。③慢機拋光杯配合不含氟牙膏拋光牙面。用水徹底沖洗，保持濕潤以防顏色因干燥而變化。分光光度計Vita Easyshade V(VitaZahnfabrik，BadSackingen，德國)測量顏色(圖1)。

圖1 Vita Easyshade V比色儀

顏色評估基于(CIE)L*a*b*色度系統，涉及3種顏色參數：亮度(L*)，紅/綠色度(a*)和黃/藍色度(b*)。該系統數字與視覺有良好相關，是應用廣泛的顏色系統[10]。研究包括上下頜前牙，前磨牙。

記錄3個連續測量值求平均。測量探頭與每個牙齒的唇面垂直，測量部位如圖2。每組測量之前在隨附的白板上校準。

圖2 測量部位

1.4 一致性檢驗

對5例志愿者的11，13，14，41，43，44共30顆牙齒測量3次取均值，相隔1周重復測量，計算一致性。

1.5 平行對照設計

正常志愿者作為空白對照。由相同的醫生測量。指導受試者定期刷牙和牙線并保持良好的口腔衛生。為防止潛在的牙齒變色和染色，在治療期間不使用氯己定漱口液。

1.6 數據處理

使用SPSS(IBM SPSS Statistics，R23.0.0.0，64位)計算兩次測量間的肯德爾和諧系數以及顯著性。采用重復計量資料方差分析不同時間，不同處理組，不同性別與牙齒顏色的變化關系，以及不同因素間的交互作用。

2 結 果

2.1 一致性檢驗

L*，a*和b*的肯德爾一致系數分別為：0.949，0.997，0.987(P<0.01)。

2.2 牙齒顏色在0和12個月變化

由于口腔衛生差，齦炎，5例患者在被排除。25例患者(女16例，男9例)納入研究，按性別年齡匹配25人作為對照組。最終納入患者開始佩戴保持器平均年齡為(22.3±2.1)歲；對照組年齡(23.2±3.3歲)。保持器組牙齒408顆，按牙位匹配健康牙齒408顆作為對照組牙齒。無論是否治療，牙齒顏色均有變化，且趨勢一致，明度(L*)降低，a*，b*升高，但保持器組變化幅度更大(表1)。重復計量資料的多變量方差分析顯示，對照組以及保持器組牙齒顏色隨時間變化的差異均有統計學意義(表2)。

2.3 不同牙位牙齒顏色隨時間變化差異

治療組408顆，分為前牙組286顆，前磨牙組122顆(表3)，3個指標變化均有統計學意義，即不同牙位隨時間變化不同。

進一步對不同牙位牙齒顏色變化進行均值比較如表4，前牙更為顯著。

2.4 不同性別對牙齒顏色的影響

將保持器組分為男性組(9例，147顆牙)，女性組(16例，261顆牙)，進行重復計量資料的多變量方差分析，未發現統計學差異(P>0.05)。

3 討 論

這項前瞻性臨床研究，旨在分析佩戴透明保持器對牙齒顏色的影響，以及性別，牙位牙齒顏色變化的情況。該研究使用儀器直接對在體牙測量，不需模擬復雜的口腔環境，結果較為可靠。

然而影響牙齒顏色的因素很多，排除口腔復雜環境(如口腔衛生，飲食習慣等)或測量方法及條件等其他因素對實驗結果造成的干擾是該實驗成功的關鍵。本試驗采用以下措施控制混雜因素。

表1 牙齒顏色變化

表2 不同處理組隨時間變化的方差分析

表3 不同牙位顏色隨時間變化的差異

表4 矯治前后不同牙位的顏色變化

始終同一名操作者進行測量，操作者在實驗前訓練2周，并且通過一致性檢驗以減少測量者誤差。使用近年來逐漸成熟的電腦比色儀進行測量[3,5,9,11-14]，已有的研究發現電腦比色儀相較于肉眼比色具有更高的重復率和準確性。制定標準化測量部位[15]，采用標準化測量流程，每個位點取3次連續測量平均值以減小儀器隨機誤差。所有數據均在同一椅位測量，測量時間跨度為1年以減少環境和溫度引起的誤差。對于患者，制定嚴謹的納入標準，試驗期間每次復診指導并監控口腔衛生，及時剔除不能維持良好衛生者。設計平行對照實驗去除時間混雜因素以及其他潛在存在的偏差。

顏色測量使用(CIE)L*a*b*色度系統；該系統目前使用較多，臨床意義明確。研究表明，臨床可辨別閾的ΔE=1.2～1.8[16-17]，臨床可接受閾的ΔE=2.70～3.48[16]。固定正畸治療后牙齒顏色變化范圍為1.75至3.61單位[17-18]。本研究中固定矯治后牙齒顏色與對照組牙齒顏色的差異與該變化趨勢一致。

本研究中，透明保持器對未粘接附件的前牙顏色的影響與固定矯治器類似，但最高顏色變化值為1.53個單位，高于臨床可辯別閾值，小于固定正畸期間的變化量，且臨床可接受。這可能是由于戴上保持器以后牙齒周圍環境相對封閉，牙齒失去流動的唾液沖刷，改變了牙齒周圍微環境。已有研究發現牙齒脫水后亮度提高[19]，固定正畸治療后，有學者[17]發現L*減少2.16，a*和b*的平均增加0.32和1.78，表明牙齒趨于變暗，變紅變黃。Paravina等[16]報道，L*變化小于2.44臨床上可接受。本研究發現透明保持器導致前牙L*降低1.28，相對較小。已有研究顯示，固定矯治后牙釉質中殘留的樹脂突可能對牙齒顏色產生影響，并且隨著時間增加[20]，樹脂發生的染色效應可能加劇顏色變化，本研究的結果證實了這一點。推測是由于上前牙與空氣接觸變少，引起含水量變化導致的牙齒礦物水合度改變，進而影響顏色。同時相對于天然牙，前牙變化顯著大于后牙，這可能是由于自然狀態下前牙與空氣接觸較后牙多，因此戴保持器后變化大于后牙，這也與上述猜想一致。

上述發現對臨床有一定指導意義，由于牙齒自潔作用減弱，對于不能保持口腔衛生的患者，矯治器對包裹的牙齒可能產生較大的潛在風險。使用哈雷保持器可能更有利于矯治后口腔衛生維持，以及正常牙齒生理的建立。

該研究發現保持器組初始L*值小于對照組，a*值大于對照組，這可能與固定正畸對牙齒顏色影響有關。

本實驗可得出如下結論：天然牙齒變暗(L*降低)，變黃(a*增大)變紅(b*增大)的趨勢；透明保持器有加劇牙齒顏色變化的效應，但臨床尚可接受；尤其前牙變化更為顯著；未發現性別對牙齒顏色有影響。