Cockett綜合征腔內治療進展

許振新 ，代遠斌

(1.重慶醫科大學，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

0 引言

Cockett綜合征即髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)。左髂總靜脈 (left common iliac vein，LCIV)約于L4-5椎體前方經過，匯入下腔靜脈，其前方為髂動脈，受動脈血管節律性搏動影響，髂靜脈血管長期處于受壓狀態，靜脈內皮逐漸產生炎癥反應，內膜增生、纖維化相繼發生，管腔粘連、狹窄、閉塞導致盆腔或下肢靜脈回流受阻和靜脈高壓，可能出現下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufciency，CVI)和下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等的臨床表現[1-3]。

1 流行病學

Virchow于1851年首次指出右下肢深靜脈血栓形成的發病率遠低于左側，并且左側的發病率大約是右側的5倍。Thurner等在1957年對430具解剖尸體研究發現將近22%的尸體左髂總靜脈管腔存在粘連現象，相較右側多了近8倍，并提出了左髂總靜脈異常病變是因為其受到右髂總動脈及腰骶椎壓迫的觀點。1965年Thomas和Cockett通過研究指出，左髂總靜脈內存在的“突起”病變并不是引起臨床癥狀的絕對因素，其中盆腔側枝靜脈循環的開放是診斷IVCS的必要條件，進而提出了髂靜脈壓迫綜合征的概念。Kibbe等回顧性分析了50例患者影像學結果，發現24%的患者左髂總靜脈受壓超過50%，66%的患者狹窄＞25%，平均35.5%的患者左髂總靜脈受壓，且女性左側髂總靜脈平均受壓程度更高[4]。Cheng等的一項對500名無血管相關癥狀患者進行的前瞻性研究發現，年輕女性(≤40歲)和老年女性(＞40歲)在左髂總靜脈(LCIV)壓迫方面存在顯著差異[5]，并且得出髂靜脈狹窄程度決定Cockett綜合征的發生率。Narayan等在對230名患者的病例對照研究中發現，其中222名患者中有29.7%狹窄率大于50%，7.2%的狹窄率大于70%，且輕度或中度髂靜脈受壓與左側DVT風險升高無關，而只有狹窄程度＞70%時，左髂總靜脈(LCIV)才容易繼發下肢DVT[6]。

2 Cockett綜合征的腔內治療

2.1 腔內治療Cockett綜合征的臨床決策分析

2.1.1 手術指征

國內外多數學者認為，對于出現下肢慢性靜脈功能不全癥狀，且狹窄的遠端大量側枝血管開放，同時髂靜脈狹窄程度超過50%，或狹窄兩端壓力差＞2 mmHg(靜息)或＞3mmHg(活動)時，則推薦首選腔內治療[7]。2014年歐洲心血管和介入放射協會(CIRSE)發布的《髂靜脈支架置入診療指南》認為，腔內治療在改善患者臨床癥狀及術后靜脈通暢率方面均有著獨特的優勢，該指南建議對于非血栓性髂靜脈狹窄程度＞30%、存在明顯的靜脈側枝循環的病人均可積極行支架置入[8]；Pandit等指出，支架置入能明顯改善靜脈高壓，減少術后并發癥的發生，對于C4～C6級的病人建議首選進行腔內或手術治療[9]；有研究顯示，如果行PTA后，髂靜脈狹窄率＜50%并且球擴時無明顯蜂腰狀改變，或PTA后管壁彈性回縮＜30%時，建議不行支架置入術[10]。由此，關于腔內治療髂靜脈病變支架置入的時機，國外和國內基本達成共識，但國外研究普遍對于Cockett綜合征腔內治療的態度顯得更加積極。

2.1.2 支架的選擇策略

顧建平等的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識(第2版)》建議髂靜脈支架應為內徑較大、徑向支撐力較強、收縮率較小的自膨式支架，髂總和髂外靜脈的上段推薦使用直徑為12～14mm的自膨式支架，髂外靜脈下段推薦使用直徑為10～12mm的自膨式支架[11]。目前臨床應用較多的新型支架有激光雕刻自膨式支架和編織支架，多數研究者表示，在髂-腔移行處的病變，使用定位精準的激光雕刻型支架為妥，對于髂關節或跨關節病變，建議應用柔順性能及抗斷裂性能強的編織型支架。左髂總靜脈處于L4-5椎體與右髂總動脈之間，存在生理彎曲，動脈的節律性搏動使得其不斷承受動脈和椎體的持續擠壓，而髂-腔靜脈移行處成“喇叭口”狀，加之腸道氣體干擾，使得髂靜脈支架需具備良好的支撐強度、柔韌度、精準定位、無回縮等性能。針對髂靜脈支架，自膨式支架使用較多，但必要時仍需要額外置入球擴式支架，來增加支架的徑向支撐力。Caliste等報道了65例髂-腔靜脈病變病例，共放置了Wallstent支架200個，術后隨訪過程中，發現9.7%的病例出現了對側的髂靜脈血栓，而通過對患者遵守術后抗凝策略的單因素分析顯示，其與術后繼發對側深靜脈血栓形成密切相關(P=0.0004)[12]；在Murphy等的一項回顧性分析中，982例接受靜脈專用支架(Gianturco-Z)，長達5年的隨訪，其中12例(1.2%)并發同側DVT，3例(0.3%)出現對側DVT，755例使用動脈支架(Wallstent)，后期隨訪過程中分別有2.1%和4.9%的病例出現了對側及同側肢體深靜脈血栓形成[13]；在Wolf等的研究中，使用靜脈專用支架(Sinus-Venous支架)，術后1年一期、二期通暢率分別為92%、100%[14]。可見國外在處理髂靜脈病變的研究中，使用靜脈專用支架可明顯降低術后繼發下肢深靜脈血栓形成概率，并且相較于動脈支架，具有更高的通暢率。術后患者對抗凝治療良好的依存性，也是決定支架置入后對側肢體是否繼發血栓形成的關鍵影響因素。

2.1.3 髂靜脈支架的精準定位

中華醫學會外科學分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》指出，非髂-腔靜脈交界處的病變，建議以病變部位為中心，支架近端不突入下腔靜脈；髂-腔靜脈移行處的病變，支架進入下腔靜脈的長度應小于10mm，在保證支架完全覆蓋病變部位的前提下，盡可能避免因支架定位突入下腔靜脈過長而引起對側肢體繼發血栓形成[15]。國外對髂-腔移行處的病變，部分學者推薦使用定位性能較優的激光雕刻支架，且強調近端突入下腔＜1cm[7]；但也有國外研究顯示，支架突入下腔靜脈繼發對側髂靜脈血栓風險為2.7%[16]，如果支架近端突入下腔靜脈過短，未能充分覆蓋病變，患側髂靜脈存在再發狹窄、閉塞風險，因此有國外學者推薦支架近端應突入下腔靜脈2-3cm[17]，也有學者認為支架應完全進入下腔靜脈但支架頂端不因接觸右側靜脈壁。張喜成、李強等用35%甘油水模擬人體血液，利用粒子圖像測速技術，測試模擬髂腔移行處管狀模型的局部流場，研究表明左髂靜脈支架完全覆蓋對側髂靜脈開口，對右髂靜脈的血液回流影響并不大，但右髂靜脈開口處支架表面存在一定程度的內膜增生，隨著時間遷延支架網絲表面會出現越來越多的膠原纖維沉積、內皮細胞覆蓋等變化，術后3個月，增生的內膜以內皮細胞為主，膠原纖維的沉積越來越少，內膜增生情況逐漸放緩[12周內膜覆蓋率為(99.63±0.60)%、8周組為(97.13±2.71)%，相比差異無統計學意義(P＞0.05)][18]。由此，為避免因支架覆蓋病變段面積不足而導致支架移位的發生，我們是否可以充分的將支架突入下腔靜脈？是否只要給予足夠抗栓治療，平穩渡過內膜快速增生期，后續再繼發血栓形成的風險會大大降低？但國內外目前針對髂腔移行處支架突入下腔靜脈對其血流動力學的研究仍然較少，仍需要持續大樣本、長周期的類似研究來進一步驗證。

2.2 腔內治療TIVCS的臨床療效分析

張杰等回顧性分析了32例TIVCS患者，均在下腔靜脈濾器保護下行CDT聯合髂靜脈PTA、Stent治療，其中32例獲隨訪(2-24個月)，所有患者患肢疼痛癥狀消失，腫脹明顯緩解，術后療效評價:Ⅰ級28例，Ⅱ級4例，無Ⅲ～Ⅴ級，其中3例患者因髂靜脈支架內血栓致支架內狹窄，但血流不受影響，29例均通暢，3例患者于6個月后出現輕度PTS表現[19]。劉恒等分析了38例TIVCS患者，對所有患者均采用抗凝＋腔內治療(PTA和或Stent)，除有2例患者經兩次置管溶栓治療后效果達到理想之外，其余接受治療患者下肢腫脹、淺靜脈曲張等臨床癥狀基本得以改善，血栓清除率達Ⅲ級[20]；許學明等回顧性分析收治的TIVCS患者33例，平均隨訪時間(12.3±10.7)個月，所有患者均行PTA和或Stent治療，其中僅3 例出現支架內血栓形成，靜脈通暢率(術后6、9月)分別為(78.1±13.2)%、(76.7±12.8)%，支架通暢率(術后6、9月)分別為96.9%、90.9%，所有患者均無嚴重PTS發生[21]。同時也有研究顯示，針對髂靜脈狹窄病變，PTA后行Stent治療，相比單純行PTA治療，患肢的疼痛、潰瘍、水腫、淺靜脈反流等癥狀發生率均明顯較低[22,23]。

國外類似病例中，Huang等長期隨訪65例髂靜脈支架置入病例，隨訪第1、2年一期通暢率均超過90%[24]；Yin等曾報道121例髂靜脈支架置入術后4年一期通暢率為93.3%[25]；Meng等對272例IVCS腔內治療病例進行術后隨訪，除有顯著的通暢率外，術后下肢靜脈功能不全的系列表現也有明顯的改善，如下肢靜脈曲張(98.7%)、水腫(84%)、潰瘍(85%)[26]；Shi等回顧性分析233例IVCS并行支架置入的病例，術后1、3、5年的一期和二期通暢率分別為93.2%，84.3%，74.5%和100%，93.3%，92%，表明了腔內治療術后的中遠期通暢率較為可觀[27]；Goldman等對于10例Cockett綜合征支架置入術后的患者10年隨訪的結果顯示，術后1年、3年一二期通暢率分別為79%和100%、79%和89%[28]；此外，有國外的研究表明，Cockett 綜合征行腔內治療后有58%～89%的靜脈潰瘍能夠愈合，66%～89%下肢腫脹能夠改善，86%～94%的患者下肢疼痛癥狀可以緩解[29]。可見，國內外關于Cockett綜合征腔內治療術后的療效分析，普遍隨訪時間較長，且在包括中遠期通暢率、下肢靜脈功能不全癥狀的緩解率上均給予了相當肯定的回答。

3 小結

綜上所述，球囊擴張、支架置入治療Cockett綜合征是卓有成效的，且在維持靜脈通暢率、降低PTS發生率上其作用是有目共睹的。而在手術實際操作過程中，最大的爭議點仍然集中在髂腔移行處病變的處理上，包括諸多專家共識及指南等在內的現有報道對支架突入下腔靜的長度均體現出了謹慎的態度，但仍有學者對支架突入下腔靜脈的長度是引起對側肢體繼發血栓形成重要因素保持質疑態度，并且在不斷嘗試解答這一困惑，相信未來的爭議與挑戰仍將繼續來源于髂腔移行處病變的處理和由介入器材不斷革新而產生的對支架通暢率的更高要求。