中藥在妊娠期的應用研究

牟彥沁，宋殿榮

(1.天津中醫藥大學，天津 301617 ；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

0 引言

妊娠期是女性的特殊生理時期，為了適應胎兒的生長發育，妊娠期母體循環血容量增加，各系統發生一系列生理改變，使藥物的分布容積增加，加之胎兒尚未健全的代謝功能，使藥物通過胎盤屏障在體內蓄積，導致胎兒畸形甚至死亡[1]。研究顯示，妊娠期存在用藥情況的婦女超過80%[2]，我國7.8%～43.5%的妊娠期婦女使用中藥[3,4]，因此妊娠期中藥的選擇是孕婦及臨床醫師應當重視的問題。但由于妊娠期中藥應用原因較多，各妊娠病病因病機及治法均存在差異，因此，本文就中藥在妊娠期應用現況及中藥在胎漏、胎動不安中的應用進行綜述，以期為臨床提供指導。

1 中藥在妊娠期應用現況

1.1 中藥在妊娠期應用的原因

張川等[5]對27項研究進行系統評價，結果顯示，除營養補充劑外，中(成)藥是整個妊娠期使用最多的藥物，主要被用于保胎和治療上呼吸道感染。2010年安徽[6]的一項對4290例妊娠婦女的隊列研究顯示，10.1%的妊娠期婦女存在中藥使用情況，中藥常被用于治療流感/感冒(47.5%)、先兆流產(27.6%)和胃腸道疾病(10.8%)，僅有4.1%的女性使用中成藥治療慢性病。劉佳等[7]通過對15153張產科門診處方的調查發現，中成藥占產科門診用藥的22.06%，用藥頻次最高的3種中成藥為保胎藥。Wen SH等[8]通過臺灣國家健康保險研究數據庫調查臺灣地區妊娠期婦女中藥使用情況，調查處方81873張，結果16553(20.2%)名妊娠期婦女曾使用中藥，中藥最常被用于治療陰道出血(12%)、急性鼻咽炎(11.2%)和咳嗽(5.2%)。李想等[9]研究400例妊娠婦女用藥情況，結果13.1%的婦女妊娠期曾使用中藥，中藥多被用于治療感冒和保胎，其中板藍根制劑和孕康口服液使用最多。郭惠娟等[10]的研究發現妊娠的用藥比例為48.58%，其中中(成)藥使用比例最高，為52.38%，主要用藥均屬于清熱解毒類中成藥。因此，妊娠期使用中藥的原因多種多樣，當前研究認為孕婦慢性病更傾向于使用西藥而非中藥，中藥最常被用于治療先兆流產和妊娠期上呼吸道感染。

1.2 中藥在不同妊娠階段的應用特點

呂玉清[11]對300張為妊娠婦女開具的中藥處方進行分析，結果中藥最常被用于治療外感(孕早期17.00%，孕中期20.00%，孕晚期12.67%)，常用中藥有金銀花、連翹、桔梗、夏枯草等。16.67%的中藥處方被用于治療孕早期先兆流產，常用中藥有墨旱蓮、女貞子、柴胡、黨參、續斷、杜仲、菟絲子等。孕中期除外感外中藥最常被用于治療妊娠惡阻(4.33%)，常用中藥有陳皮、竹茹、姜半夏、黨參、白術等。孕晚期除外感外中藥最常被用于治療陰道炎(4.00%)，常用中藥有百部、苦參、艾葉、土茯苓、黃柏。張延菲等[12]通過HIS系統對1076例妊娠婦女用藥情況進行調查，結果孕早、中、晚期患者用藥率分別為55.19%、99.42%、57.98%，用藥種類分別為76種、100種、84種。孕早期、孕中期扶正類中成藥用量比較靠前，主要被用于保胎；孕晚期養血類中成藥用量比較靠前。Wen SH等[8]的研究顯示，孕早期中藥最常被用于治療異常出血(17.2%)，孕中期和孕晚期則最常被用于治療急性鼻咽炎(11.9%、16.5%)。因妊娠期高血壓、睡眠障礙在孕晚期使用中藥的婦女(9.6%、3.1%)較孕早期和孕中期有所增加。綜上，妊娠各時期中藥應用情況存在差異。孕早期因先兆流產應用中藥患者較多，基本符合該時期流行病學特點，用藥以補益類中藥為主。相對于孕早期，孕中期、孕晚期藥物致畸的可能性較小，中藥被應用于更多病種。

1.3 妊娠禁忌中藥的使用情況

呂玉清[11]對中藥處方的研究發現該院存在使用妊娠禁忌藥的情況，涉及藥物有三棱、莪術、枳殼、牡丹皮，分別涉及處方4張、4張、3張、7張，但研究未涉及不良反應及妊娠結局。Kennedy[13]對來自歐洲、北美、澳大利亞9483例婦女的研究發現，29.3%的婦女妊娠期存在使用中藥情況，其中20.0%的婦女孕期曾使用妊娠禁忌藥(越橘29.8%、鐵皮石斛19.7%、益母草16.6%)，研究未提及胎兒及妊娠結局。由此可見，妊娠禁忌藥的使用仍然存在，但妊娠禁忌藥的使用與不良妊娠結局的相關性有待進一步研究。

1.4 對妊娠期中藥應用的認識

Nordeng等[14]調查866例妊娠婦女對妊娠期用藥的態度，研究發現大多數婦女對妊娠期用藥持積極態度，但認為妊娠期用藥比非妊娠期有更多的限制。研究顯示，婦女對妊娠期用藥的態度與受教育程度和職業有關，受教育程度較低的婦女認為中藥相對安全，受教育程度較高的婦女則更傾向于妊娠期不使用任何藥物，從事醫療相關職業的婦女對妊娠期患病不治療的風險更加了解。Al Essa等[15]對沙特阿拉伯297例妊娠婦女的研究也證實妊娠期應用中藥與受教育程度相關，受教育水平較高的受訪者對中藥持積極態度的比例較高(30%，高中學歷及以上的受訪者為17%)。Kennedy等[13]研究發現，妊娠禁忌中藥的使用與居家工作、受高等教育、不使用葉酸和飲酒有關，孕婦使用妊娠禁忌中藥的建議主要來源于醫務人員。胡學蓮等[16]研究500例妊娠婦女對妊娠期安全用藥的認知程度，結果105例(21.00%)婦女認為中藥比西藥安全，且49例(9.84%)孕婦曾使用中藥。孕婦的安全用藥知識通過醫務人員、公共資源、親友等多種途徑獲得，80.52%的妊娠期患病孕婦選擇在醫師指導下用藥。Li T等[17]通過對四川江油市7家醫院695例產婦的調查顯示，孕婦妊娠期使用中藥的建議多來自家人(42.9%)，僅有10.5%的孕婦被醫務人員推薦使用中藥，超過三分之一的中藥使用者為自行決定用藥。因此，不同教育程度和職業人群對妊娠期用藥的態度存在差異，雖然中藥在妊娠婦女中應用普遍，但人們對中藥安全性的認識尚匱乏，醫務人員也可能存在對妊娠期中藥應用安全性的錯誤認識。

2 中藥在胎漏、胎動不安中的應用

胎漏、胎動不安之妊娠期或陰道流血，時出時止，或腰酸腹痛，小腹墜脹，相當于西醫學妊娠早期先兆流產，是產科常見的疾病，發病率約為10%～15%[18]。隨著妊娠年齡的普遍提高及環境污染等影響，胎漏、胎動不安的發病率呈上升趨勢，若未得到及時治療，可能導致墮胎、小產等不良結局。

2.1 胎漏、胎動不安證型分類及分布特點

談勇主編第十版《中醫婦科學》中將胎漏、胎動不安分為腎虛證、氣血虛弱證、血熱證、血瘀證和痰濕證5類。張玉珍主編的第二版《中醫婦科學》中胎漏、胎動不安分腎虛證、血熱證、氣血虛弱證、血瘀證4種證型。李珊珊[19]整理名老中醫醫案173篇，發現現代名老中醫辨胎漏、胎動不安以腎虛證居多，占40.5%，其次是脾腎兩虛證(26.0%)、血熱證(20.2%)、氣血兩虛(9.8%)、血瘀證(3.5%)。李肖鳳等[20]研究先兆流產患者300例，結果中醫證候中腎虛型占比最高，為30.33%，血熱型25.00%，脾腎兩虛型19.33%，腎虛血瘀型17.00%，氣血虛弱型8.33%。黃玉華等[21]研究1010例先兆流產患者的中醫證型，結果腎虛證占比最高，為75.4%，血瘀證占17.6%，氣血虛弱證占4.0%，血瘀證、肝郁證分別占1.5%。經隨訪發現腎虛型患者妊娠成功率最高，為82.3%，血瘀證最低，為57.1%。由此可見，胎漏、胎動不安以腎虛型居多，中醫認為，“母之腎系于胎，是母之真氣，子之所賴也”，胎元賴母之腎氣以滋養，腎氣不足或房勞多產、久病傷腎致腎虛則沖任不固，胎失所系。因此胎漏、胎動不安當以補腎固沖為治療大法，并根據不同病因證型兼以益氣養血、清熱利濕、化瘀等治法。

2.2 中藥在胎漏、胎動不安中的應用

李珊珊[19]總結名老中醫醫案173篇，包含方劑191首，用藥頻次前10位的中藥為桑寄生、續斷、白芍、白術、菟絲子、阿膠、黃芩、杜仲、黃芪、苧麻根。曾丹等[22]對50篇文獻整理發現，治療先兆流產使用頻率較高的藥物為菟絲子(8.84%)、桑寄生 (7.69%)、杜仲 (7.31%)、續斷 (6.92%)、白術 (6.54%)、黨參 (6.15%)、阿膠 (5.00%)、黃芪 (5.00%)、白芍 (4.62%)。用藥以補虛藥為主，占71.54%。張寧君[23]總結金玲麗主任治療胎漏、胎動不安的用藥規律，高頻藥物為菟絲子、桑寄生、炒白術、蘇梗、山藥、杜仲、女貞子、苧麻根、炒白芍、生地黃、炙甘草；使用頻率最高的是補氣藥(24.3%)。王亞男[24]總結劉金星教授治療先兆流產132例，用藥頻率最高的10味中藥為菟絲子 (100%)、桑寄生 (98.48%)、續斷 (96.97%)、苧麻根 (94.70%)、炒白術 (93.93%)、砂仁 (93.18%)、杜仲 (93.18%)、黃芩 (93.18%)、阿膠 (90.15%)、枸杞子 (84.85%)；使用補虛藥的頻率最高，為46.31%。沈毅等[25]研究傅萍治療的先兆流產用藥規律，共分析處方2183首，發現用藥頻率最高的藥物為桑寄生(93.22%)，其次是苧麻根(93.04%)、白芍(86.76%)、阿 膠 珠 (84.75%)、太 子 參 (84.43%)、黃 芪 (77.78%)、當歸 (76.55%)、黃芩 (75.22%)、菟絲子 (74.35%)、覆盆子 (64.04%)等。用藥以補虛藥為主，占58.58%。王祖龍等[26]研究褚玉霞教授治療先兆流產的用藥經驗，結果用藥頻率最高的藥物為黃芪 (95.92%)、黨參 (89.94%)、白術 (89.94%)、杜仲 (89.67%)、續 斷 (89.13%)、菟 絲 子 (89.13%)、山 萸 肉 (88.86%)、黃芩 (88.04%)、阿膠 (83.15%)。

綜上，治療胎漏、胎動不安常用的補虛藥有菟絲子、桑寄生、白術、續斷、白芍等。菟絲子能補腎沖任；桑寄生、續斷補益肝腎，養血安胎；白芍補血養血；白術益氣健脾，助氣血之生化。側柏葉涼血止血，黃芩清熱止血，善治血熱型胎漏、胎動不安。血瘀型則應活血化瘀兼以補腎益氣，以免傷胎。

2.3 中藥治療胎漏、胎動不安的療效

壽胎丸作為保胎常用基礎方，由補虛藥菟絲子、桑寄生、續斷及“血肉有情之品”阿膠組成。有研究表明，壽胎丸能抑制子宮收縮，且具有雌激素樣作用，能起到保胎的效果[27]。何冬梅等[28]對壽胎丸治療先兆流產的7篇文獻進行meta分析，結果治療組療效顯著優于對照組(OR=4.79，95% CI=2.88，7.97，Z=6.03)。高飛霞等[29]研究壽胎丸治療先兆流產的RCT 26個，結果表明壽胎丸聯合西藥的有效率高于90%，顯著高于對照組。洪海都等[30]分析羅氏滋腎育胎丸聯合西藥治療先兆流產的文獻10篇，共納入1047例患者，結果顯示治療組總有效率顯著高于對照組(RR=1.13，95%CI=1.08，1.19)。5項研究提及不良反應，其中4篇報道出現不良反應，認為滋腎育胎丸聯合西藥治療先兆流產出現不良反應可能性較大。舒宏廣等[31]研究活血化瘀法治療先兆流產文獻14篇，累計1365例患者，結果試驗組治療有效率顯著高于對照組(OR=3.26，95% CI=2.40，4.43，Z=7.57)?；钛龇ㄖ委熖ヂ⑻硬话沧钤缫娪凇督饏T要略》，張仲景應用桂枝茯苓丸治療癥瘕傷胎?，F代各醫家對妊娠期活血化瘀藥的使用較為謹慎，選方用藥應遵循“有故無殞”的原則，選用偏于活血養血、活血止血的中藥，慎用或禁用破血祛瘀藥。

3 結語

中藥治療妊娠病有較好的療效，被普遍應用于妊娠期，但也存在不合理用藥的問題?，F有妊娠期用藥的臨床研究中對不良反應及妊娠結局提及較少，尚需大樣本研究證實中藥在妊娠期的安全性，為指導妊娠期合理用藥、降低不良妊娠結局的發生率提供依據。