左束支區(qū)域起搏的研究進展

廖乙蒙，陳運清

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內科，重慶 400010)

0 引言

自1958年第一個心臟起搏器植入人體以來，植入起搏器已成為因竇房結功能障礙或者心臟傳導功能障礙等疾病引起疾病的癥狀性緩慢性心律失常患者的標準治療方法。起搏器從單腔(單純右房、右室)到雙腔(右房和右室)、三腔(右房和雙室)起搏，右心室心尖部一直是首選的起搏部位，隨著臨床運用的增多，現(xiàn)已證實，右室心尖起搏引起電和機械不同步，導致不利的心臟重構，出現(xiàn)左心室功能障礙、心力衰竭住院、心房顫動和死亡率增加等情況。[2-4]因而希氏束起搏(HBP)被提出，因HBP的局限性，包括導聯(lián)穩(wěn)定性、閾值升高、電池早期耗盡和學習曲線較長等；左束支區(qū)域起搏由HBP演變而來，左束支區(qū)域起搏可以增加起搏的安全性及改善心力衰竭患者的預后。

1 左束支(LBB)的解剖

左束支起源于膜部室間隔頂部，是希氏束的分支部，正好位于膜間隔下方。與希氏束相比，近端的左束在左室心內膜下呈扇形展開，形成更寬的起搏靶區(qū)[5]。左束支發(fā)出兩個主要的束支(前束和后束)往前下方走行約10-15mm達到最大寬度，朝向相應的乳頭肌[6,7]。在某些情況下，可以辨認出第三個隔束，通常起源于后部。LBB 近端解剖結構具有顯著的變異性，其大小和分布在個體間存在相當大的差異，呈雙分支、三分支[8]或扇形結構[9]。臨床上每個個體都存在LBB解剖變異及特殊心肌區(qū)的功能仍未完全被了解[10-13]。

2 左束支區(qū)域起搏(LBBAP)

為了尋找替代右室心尖部起搏的方法，早在21世紀初有動物研究表明，在室間隔(IVS)左側起搏(LVSP)時，正常的左心室功能得以保留[14]。有研究表明，LBBP提供了與心室起搏和HBP相當?shù)耐叫氖壹せ頪15,16]。雖然理論上LVSP和LBBP在捕捉LBB(僅在LBBP)方面有所不同，但實際上似乎存在一定的重合。因此，下面我們將把這兩種技術統(tǒng)稱為左束支區(qū)域起搏(LBBAP)。

2.1 室間隔左側起搏(LVSP)

在動物實驗中，通過一根定制起搏導線經靜脈注入右室，并將其從右室側通過IVS驅動到左室間隔(LVS)植入LVSP導線，證明在LVSP過程中保留了正常的左心室功能[17]。在另一個研究中，患者經室間隔經靜脈途徑放置LVSP導線是可行的，并且保留了急性左室泵功能[18]。在這些患者中，使用右心室血管造影和心內超聲心動圖，起搏導線被放置在盡可能靠近室間隔中部的位置。隨后，起搏電極小心地穿過IVS，直到到達LVS。在6個月的隨訪中，導聯(lián)表現(xiàn)穩(wěn)定，沒有任何與操作相關的并發(fā)癥。與固有激動相比，LVSP期間的QRS持續(xù)時間延長，但比右室心尖(RVA)和右室間隔(RVS)起搏時的QRS持續(xù)時間短得多[18]。在最近一項研究中，對27名已接受CRT植入的患者，臨時給予LVSP(經主動脈入路)或聯(lián)合右室(LVS+RV)、雙室BVP和HBP起搏，LVSP提供了短期的血流動力學改善，至少與BVP和HBP一樣好[19]。

但是，這些實驗并沒有不打算捕獲左側傳導系統(tǒng)。

2.2 左束支起搏(LBBP)

在LVSP出現(xiàn)后，黃偉劍教授最初提出LBBP的概念[1]。他們的研究為1例心力衰竭合并擴心病的患者，左心室射血分數(shù)(LVEF)為32%，基線心電圖顯示典型的LBBB，QRS時限為180ms；患者多次嘗試HBP，起搏至QRS間期為67ms，因起搏閾值過高，導致糾正LBBB失敗。后將起搏尖端朝心室方向移動約15 mm，捕捉閾值為0.5V/0.5ms，起搏至QRS間期為34ms。LBBB校正后的ECG形態(tài)表現(xiàn)為RBBB。隨訪1年，左心室射血分數(shù)(LVEF)上升到62%，起搏閾值保持在0.5V，心臟結構及心功能明顯有所改善。因此LBBP的新策略誕生了。LBBP被定義為捕獲左束干或其近端束，通常伴有間隔心肌捕獲[20]。

陳柯萍教授[21]首次報道了LBBP的臨床可行性，他們將40名有起搏指針的患者納入前瞻性研究，分為LBBP組20例，RVP組20例，左束支起搏在基底室間隔采用經間隔起搏，方法是植入時和隨訪3個月時評估心電圖特征、起搏參數(shù)、起搏部位和安全事件。最近有研究表明LBBAP閾值穩(wěn)定，QRS時限窄，左心室同步性保留，并發(fā)癥少，該研究旨在探討LBBAP治療AVB的可行性和安全性[15]。該研究納入33例有心室起搏指征的AVB患者，評估圍術期和隨訪3個月時的心電圖、起搏參數(shù)、超聲心動圖測量以及與LBBP相關的并發(fā)癥，成功的左束支區(qū)域起搏定義為V1導聯(lián)右束支傳導阻滯的起搏QRS形態(tài)，QRS時限小于130ms。這些研究表明左束支區(qū)域起搏(LBBAP)搏閾值低，心電圖QRS時限窄，可能提供一種新的、比傳統(tǒng)RVP更具生理性的起搏方式，而且比HBP更穩(wěn)定。

隨后有研究表明三維標測技術可能是一種有價值的工具，可以降低LBBP植入者的學習曲線[22]，彌補了HBP的局限性。該研究是對3位有起搏指針的患者，采用Ensite Precision Mapping System，對右心房和右心室(RV)間隔區(qū)進行三維標測。研究表明了三維標測有助于LBBB、嚴重左心室肥厚或房室結消融術中LBBP的實現(xiàn)。3D標測也便于在鉛固定期間和之后輕松評估鉛深度。

2.3 左束支區(qū)域起搏的優(yōu)勢與潛在并發(fā)癥

2.3.1 優(yōu)勢

對于房室傳導阻滯者，跨越阻滯部位，尤其是在LBBB，希氏束以下房室傳導阻滯，因此奪獲閾值低且穩(wěn)定，避免了房側希氏束導線容易出現(xiàn)交叉感知。對于需房室結消融的患 者提供足夠的消融靶點空間，保證消融的安全性。該部位與房室交界區(qū)相比，更靠近室側間隔，局部心肌細胞較多，奪獲周邊心肌細胞可作為自身心室起搏備份，更接近于生理性起搏也更加安全。對于合并心力衰竭的患者，LBBP術后隨訪，心臟結構及心功能有明顯改善，顯著提升了患者預后。

2.3.2 潛在并發(fā)癥

右束支(RBB)損傷：由于鞘在希氏束區(qū)下方的基底隔處操作，因此有可能損傷RBB。對于完全性LBBB患者，應在右室放置臨時起搏導線以提供后備起搏。絕對不能將導線固定在記錄有浦肯野電位的RBB部位。LBBB患者的RBBB可能導致永久性完全性心臟傳導阻滯(CHB)。

間隔穿孔：在植入過程中識別間隔穿孔是很重要的。雖然目前還沒有關于晚期穿孔進入左室腔或相關的血栓栓塞并發(fā)癥的報道，但這是最令人擔心的并發(fā)癥，患者在隨訪期間需要仔細監(jiān)測相關指標。

導聯(lián)移位：與HBP不同，LBBP導聯(lián)的急性移位風險略高。盡管導線位于隔膜深處，但它已經包裹了心肌，可能沒有穩(wěn)定的固定機制。Pugazhendhi Vijayaraman等人的研究在97例接受LBBP的患者中有3例發(fā)生急性鉛移位[23]。確保足夠的松弛和良好的起搏參數(shù)將把移位的風險降到最低。

間隔動脈損傷：當導線深入近端室間隔時，存在損傷間隔穿支的理論風險。為避免較大的間隔出血，最好將導聯(lián)放置在下方和后方。

3 展望

HBP 在臨床實踐應用中依然存在許多不足，LBBP在起搏特性方面克服了HBP的局限性，未來可能成為新的替代方式，但仍有許多問題需要解決。LBBP于2017年開始，由于植入技術經驗少，缺乏長期的試驗數(shù)據(jù)。部分導聯(lián)可能暴露于左心室腔內導致的血栓栓塞、間隔動脈損傷、拔除導聯(lián)的挑戰(zhàn)和風險，以及反復置入導聯(lián)造成的心肌損傷等潛在的并發(fā)癥需要在未來的試驗中進行研究。有效性和安全性依舊需要大量前瞻性臨床研究進一步證實。相信隨著植入器械、植入方式不斷深入研究，與植入術者經驗的積累，LBBAP 在生理性起搏治療中將有廣泛的臨床應用前景。