人工關節置換術后假體周圍感染診斷的研究進展

滕立初

(廣西梧州市人民醫院骨科，廣西 梧州 543000)

0 引言

人工關節置換術在當前臨床骨科治療中是比較常見的一種治療方式，也是一種比較有效的治療技術之一[1]。在現有臨床研究工作開展中得出，人工關節置換術實施后，患者預后管理中出現假體周圍感染的概率較高[2]。如果不能做好患者診斷處置措施，將會嚴重影響到患者自身健康。所以需要在患者診斷技術以及治療方法選擇上做出科學的分析，因而本文綜述的意義就是結合當前臨床研究工作開展需求，將人工關節置換術實施后患者假體周圍感染的診斷方法以及治療方式明確，幫助患者做好診斷處置措施，以此為患者術后預后管理奠定基礎。

1 人工關節置換術后假體周圍感染的危險因素及感染源

1.1 危險因素

1.1.1 患者自身因素

假體周圍感染危險因素與患者自身因素具有直接關聯，一般情況下，患者出現皮膚局部感染、潰瘍以及壞死現象時，患者假體周圍感染的概率就會大大增加[3]。同時有相關研究發現，如果患者自身患有糖尿病、高血壓以及其他血液性疾病時，患者出現假體周圍感染的概率也是非常高的，所以自身因素對于患者假體周圍感染是具有直接關聯的[4]。

1.1.2 手術因素

手術因素誘發患者假體感染的案例雖然不多，但是在臨床研究中也是有過相關報道的[5]。如果手術過程中，存在著消毒不徹底、手術時間過長、出血量較多等現象時，患者出現術后假體周圍感染的概率也會明顯增加，所以這種情況下的患者預后管理就會受到一定影響，不利于患者術后管理[6]。

1.1.3 藥物因素

患者圍術期內的用藥指導是必不可少的，但是如果不能做好圍術期內的藥物用藥指導，也會對患者假體周圍感染造成一定阻礙[7]。有相關研究分析發現，圍術期內如果服用膽固醇類藥物，患者出現假體周圍感染的概率將會大大增加。同時患者在術后服用腫瘤壞死因子抑制素也會加劇患者假體周圍組織感染[8]。

1.1.4 疾病因素

疾病因素主要表現在患者治療過程中，其假體周圍存在著腫瘤，以及壞死組織現象，并且在術前術后患者均進行過化療處置，因而影響了患者的術后預后效果[9]。有相關研究表明，如果患者假體周圍存在著腫瘤以及癌變現象時，其術后出現假體周圍感染的概率就會大大增加，因而這種情況下，應該做好疾病因素的篩查和分析[10]。

1.2 感染源

誘發患者假體周圍感染的感染源主要和以下幾方面因素相關：①在手術過程中細菌直接相關[11]。②與血源性傳播具有一定關聯，當出現血源性傳播時，患者出現假體周圍感染的概率會逐漸增加[12]。③環境控制不當，出現院內感染，從而造成患者假體周圍感染癥狀出現[13]。

2 人工關節置換術后假體周圍感染的診斷及分型

2.1 診斷標準

關于假體周圍組織感染的診斷標準，在2011年美國肌肉骨骼感染學會中有過相關描述[14]。其中指出，假體周圍感染與假體相通的竇道、或者受累關節2次培養陽性時即可斷定患者出現了假體周圍感染癥狀[15]。同時在2013年假體周圍感染國際共識會議中也增加了新的指標，如白細胞脂酶等，均可以作為假體周圍感染診斷依據[16]。

2.2 經典診斷指標

2.2.1 CRP和ESR

CRP及ESR時血清學診斷中常用的指標，將其應用到假體周圍感染診斷中，也能夠滿足患者診斷需求，所以在臨床診斷工作開展中，相關人員應該做好患者血清學診斷評估標準[17]。并且應該在臨床診斷過程中，通過CRP及ESR數值的變化做好感染評估指導[18]。

2.2.2 關節液白細胞計數和中性粒細胞百分比

白細胞計數是衡量患者炎癥性因子的重要標準之一，在假體周圍感染評價過程中，以關節液白細胞技術和中性粒細胞百分比為依據，也能夠有效的評估患者病癥，對患者自身病情控制和識別有一定幫助[19]。如在診斷過程中，當白細胞技術超過10000μ/L時則可以斷定患者為感染[20]。

3 新型生物標志物

3.1 血清D-二聚體

血清D-二聚體是一種纖維蛋白降解物，在纖維蛋白被纖溶解酶破壞釋放會凝聚到血液中，所以在假體周圍感染評價過程中，也應該對該項標志物作出分析。并且經臨床研究，已經證實該標志物在假體周圍感染中的應用價值，所以能夠將其應用到臨床，以此為患者的診斷提供幫助。

3.2 白介素6

白介素6是一種活化單核細胞與巨噬細胞產生的細胞因子，是全身炎癥反應綜合征及尿毒癥的早期預警標志。在假體周圍感染分析過程中，也能夠以該項標志物識別為基礎，做好患者的診斷和評估。

3.3 關節液CRP

關節液CRP與血清CRP診斷原理相似，也是在診斷過程中，通過分析患者的數值變化情況人，然后做好其診斷和評估工作。但是相比于血清CRP診斷，關節液CRP診斷的敏感性及精準性更高，更能夠滿足患者診斷需求。

3.4 白細胞脂酶

白細胞脂酶多見于感染部位的中性粒細胞酶，是一種常用于尿路感染診斷的標志物。在當前臨床診斷工作開展中得出，該項標志物診斷過程中，能夠更為明確的做好感染標記，對患者的感染癥狀識別和判斷具有重要推動性，所以能夠將其應用到臨床。

3.5 α-防御素

α-防御素是一種宿主非抗體免疫組成部分，是一種具有廣譜抗菌性的活性小分子肽類物質。在假體周圍感染診斷分析過程中，以α-防御素作為診斷標準能夠具有較高的診斷識別特性，能夠對感染因子識別和抵抗作出分析，所以這種情況下的臨床診斷技術選擇過程中，完全可以將該項標志物應用到患者診斷中。

4 病原學培養及病理組織分析

病原學培養及病理組織分析，主要采用關節液穿刺培養法，該法在2011年假體周圍感染診斷指南中有相關描述。其中指出，在關節液穿刺培養過程中，如果出現2次以上培養結果陽性時，既可以斷定患者為假體周圍感染陽性。病原菌培養方面，超聲裂解下病原菌培養近幾年在國內外被廣泛運用，此法能大大提高病原菌培養陽性率。

5 人工關節置換術后假體周圍感染的治療進展

5.1 DAIR治療

DAIR治療是保留假體清創聯合抗菌藥物治療，是假體周圍感染治療中比較常用的治療方式，在現階段臨床研究中發現，DAIR治療過程中，主要以纖維組織的開放清創、灌洗、保留假體等措施為主，能夠在早期感染中給予患者有效的治療處置，所以能夠得到患者的認可[21]。目前并無公認的早期感染定義，多數人認為術后4周內發生的感染為早期感染。對于伴有竇道或者深部膿腫慢性感染者不能以此治療為主，影響DAIR成功率的因素很多，包括清創方法、致病菌種類、抗菌藥物使用時間、患者基礎狀態等。因此，不能單純依據手術時間或者癥狀持續時間來決定是否行DAIR。該術式如果成功可以避免假體取出，降低了患者經濟負擔，有效的為患者病情控制奠定基礎。

5.2 翻修手術

翻修手術主要針對于假體周圍感染癥狀嚴重和慢性感染的患者的治療，可分為一期翻修、二期翻修術，一期翻修因其較低的病死率、較少的患肢功能損害和較低的治療費用，越來越多診療中心開始嘗試該項技術，但其適應證仍有很大爭議，其適應證很窄，多應用于DAIR治療失敗的早期感染病例，病菌毒力低，病人基礎條件好的病例，一期翻修目前在世界范圍內未得到廣泛運用。因此，二期翻修仍然是治療慢性假體周圍感染的“金標準”，一期先移除假體徹底清創，放置抗生素骨水泥占位器，感染徹底控制后二期行新的假體置換，手術成功率明顯提高，在給予患者治療指導過程中，該術實施能夠對晚期患者治療作出改進，且能夠在患者治療過程中，通過手術設計，將假體感染情況明確，然后實施對應的治療指導方案，經治療指導處置后，降低了患者假體感染差錯，提升了患者假體感染治療指導能力[22]。但是該術實施過程中，也需要對手術的適應證作出分析，一般情況下，全身性感染患者，且其感染癥狀已經明確時能夠以翻修手術治療。該術實施過程中，需要在手術入路，創面清潔以及術后預后處置等方面都作出適當的分析，這樣才能確保在患者治療處置中，能夠改善患者病癥，提高患者治療效果。但是，關于感染假體移除和再植入之間的理想間隔時間及抗菌藥物復合骨水泥占位器的療效仍然存在爭議。

5.3 關節切除成形術

對于假體周圍感染嚴重，且無法有效控制患者治療中，實施關節切除成形術是非常有必要的，經該術治療處置后，能夠徹底清除骨水泥與假體，對患者感染控制具有重要保障[23]。但是該術實施的弊端是在術后不能重新植入假體，會造成患者骨缺損以及關節缺損等癥狀出現，因而對患者自身的術后預后管理造成了嚴重影響，不利于患者治療。并且大多數患者術后管理過程中其預后質量較差，對患者自身心理障礙造成的影響比較嚴重，甚至在術后會造成患者患肢功能喪失，對患者自身的治療造成了嚴重損害，不利于患者的管理。所以臨床治療中，除非患者感染已經無法治療，否則不建議患者實施該術[24]。

5.4 髖關節離斷術

髖關節離斷術也是臨床研究中針對假體周圍感染治療中比較常用的治療技術之一，在現有臨床研究工作開展中發現，髖關節離斷術實施過程中，能夠對患者感染有所控制[25]。且該術實施與關節切除成形術類似，在術后患者無法重新植入假體，所以該術實施的適應對象，主要為長期臥床難以清除壞死組織、實施常規治療失敗造成感染加劇患者的治療中，均可以借助髖關節離斷術為患者處置，以此幫助患者改善臨床癥狀，緩解患者自身病情，有效控制患者的病變惡化。

6 結束語

綜上所述，在當前臨床診斷醫學發展中，對于人工關節置換術后假體周圍感染的診斷研究越來越重視。經本文綜述分析后得出，在現階段臨床診斷醫學發展中，已經形成了多標準診斷與綜合診斷一體化發展趨勢，并且在診斷醫學發展過程中，在不斷完善診斷技術。如可以借助CRP、SER、關節液白細胞計數和中性粒細胞百分比等為患者診斷。也有新型生物標志物診斷技術，如血清D-二聚體、白介素6、關節液CRP、α-防御素以及病原學培養及病理組織分析等診斷技術，而患者治療中則主要以DAIR治療、翻修手術、關節切除成形術和髖關節離斷術等四種治療方式為。只有在患者診斷過程中，能夠將上述診斷技術及治療方案完善，這樣才能為患者診斷和確診提供幫助。