基于指南與專家共識卒中后認知障礙的神經心理量表應用

金詩琪，黎波，杜宇征，張麗麗，陳瑞敏

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300000)

0 引言

卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是特指腦卒中后發(fā)生的認知功能下降，腦卒中常見的并發(fā)癥之一。近年來，PSCI也逐步受到許多國內外學者關注與研究，2013年一項研究顯示，卒中后3個月內PSCI和卒中后癡呆的發(fā)病率分別為56.6%和23.2%[1]。由此可看出，隨著人類壽命的延長及卒中后生存率的提高，PSCI患者的患病人數(shù)及患病率將逐年升高。因此，PSCI引起了越來越多臨床醫(yī)師及學者的重視，在之前對于阿茲海默病(Alzheimer's disease，AD)的臨床研究基礎上，制定了一系列的相關指南，但到目前為止尚未有一種對PSCI評價的公認標準，也沒有說公認的認知功能量表。故本文結合我國現(xiàn)有的與認知障礙相關的指南與專家共識[2,3]中所提及的量表進行總結和分析，對于PSCI相關神經心理量表的應用提供一定的個人見解與建議。

1 總體認知功能

1.1 簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)

是當前國內外最常用的認知篩查量表之一，該表內容涉及多個認知領域，如時間與地點定向力、記憶、計算力、語言和畫圖等。其優(yōu)點為簡單易行，耗時短，能夠客觀評價患者總體認知功能，對于認知障礙診斷的敏感度和特異度較高，缺點是對于執(zhí)行功能和語言方面的評估較為簡單，MMSE中的單個項目及其得分與相應的認知結構域并不能直接劃等號，不能對不同類型的認知障礙患者進一步診斷；容易受到年齡、教育程度、文化背景的影響，可能出現(xiàn)出現(xiàn)假陰性或假陽性。一項薈萃分析研究顯示MMSE對于5項輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)擁有77%的敏感性和90%的特異性[4]。但指南中指出單獨應用MMSE對MCI不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別為63.4%和65.4%，所以在診斷MCI時可以聯(lián)合其他量表及檢查以提高敏感度[5]。根據(jù)MMSE編制的簡易認知評估量表(Mini-Cog)是極簡短的認知篩查工具，滿分5分，≤3分認為有認知功能受損，可用于快速篩查PSCI患者[6]。

1.2 蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)

MoCA也是常用認知量表之一，涉及了記憶、語言、視空間結構、抽象思維、注意力、執(zhí)行功能、計算和定向力等8個認知領域。優(yōu)點是項目容易理解，可操作性強，耗時短；相較于MMSE來說，增加了對執(zhí)行功能和注意力這兩個認知領域的評估，對于MCI能夠更加敏感地進行診斷。該表缺點是受教育程度影響，文盲與低教育老人的適用性較差。為了適應低教育水平老人編制的MoCA基礎量表(MoCA-B)盡可能不選擇執(zhí)筆項目，偏癱者依然可以使用，可以部分彌補MoCA的不足[7]。

1.3 伯明翰認知評估量表(Birmingham cognitive screen，BCoS)

BCoS量表是一個近些年出現(xiàn)的全面評估卒中和其他腦損傷后患者認知的量表[8]，內容涵蓋了注意力和執(zhí)行力、語言、記憶、計算力、工作及日常行為能力等，涉及多個認知領域。其優(yōu)點是通過減少語言障礙或視覺忽略的干擾，達到盡可能客觀呈現(xiàn)評估結果的目的。如通過使用高頻、簡短的介紹語，圖像輔助閱讀及用手指示代替語言回答等形式，BCoS量表可以適用于部分失語的患者[9]。但是BCoS量表評估所需要時間約1小時，時間過長不適用于急性期卒中患者認知評估。為了適合我國腦卒中患者進行認知篩查，將該量表翻譯制成了粵語版[10]和普通話[11]，并有學者對BCoS量表進行常模建立和信度檢驗。

1.4 牛津認知篩查量表(Oxford cognitive screen，OCS)

該量表是針對腦卒中后認知障礙特點所設計的量表[12]，包括了記憶、語言、實踐、數(shù)字、以及注意力等5個方面，它是一個快速篩查認知功能的評估工具，指導進一步對受損的認知范疇進行更詳細的評估。相關研究顯示，OCS量表優(yōu)于其它用于卒中后患者的認知篩查量表，如MMSE[13]和MoCA[14-15]，因為它提供了認知領域特異性評估，該量表沒有設置總分，而是對每道測試題都設定了相對應的分界值。根據(jù)量表評估結果即可知道PSCI患者受損的認知領域。其特點是通過選擇題方式來測試患者的認知水平，可用于失語癥患者的評估；因為測試內容在頁面中線垂直排列而適用于視覺忽略的患者(自我中心忽略、非自我中心忽略)。目前OCS量表已被翻譯成多國語言，2016年福建中醫(yī)藥大學洪文軍[16]據(jù)英文版的OCS量表翻譯和修訂了漢化版的OCS并在腦卒中患者中做了信度和效度研究，研究結果顯示該量表適用于中文普通話人群，且可用于我國腦卒中患者的認知功能篩查，但具體臨床操作應用還待進一步檢驗。

2 記憶力評估

2.1 韋氏成人記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)

是目前全面評估記憶功能的最具權威性的常用成套神經心理測驗之一。國內應用的韋氏記憶量表中文版(WMSRC)為龔耀先教授修訂而成[17]，將記憶商數(shù)(MQ)作為整體記憶能力的衡量指標。WMS的優(yōu)點是既可以表示總體記憶水平(MQ)，也可以將多種記憶的受損情況進行對比。其缺點是對于失語的患者無法進行測評，也無法測試延時記憶力，另外僅用MQ來評價記憶功能指標不足以有說服力。

2.2 聽覺詞語學習測驗(Auditory Verb Learning Test,AVLT)

AVLT識別記憶損害較敏感，通過AVLT區(qū)別不同疾病如顱腦外傷、腦血管疾病、腦退行性病變等對患者記憶能力造成的影響[18]。通常MCI的診斷標準中都會存在記憶減退的主訴或客觀證據(jù)。AVLT可用于識別MCI，早期診斷MCI并進行相應的干預與治療，對于患者的預后乃至于病情發(fā)展至癡呆階段都具有重要意義。AVLT優(yōu)點在于能夠評估患者的延時記憶力，即“長延遲回憶”，由于WAIS-RC對大部分老人而言項目過多、難度過高，用于認知功能評估適用性較差，長延遲回憶及其語義串聯(lián)的評估或許可彌補這一不足。但AVLT的不足在于受教育程度影響，不適合用于對文化程度低的與文盲患者的識別[19]。

在國外，常用的詞語學習測驗包括Rey聽覺詞語學習測驗、加利福尼亞聽覺詞語學習測驗和世界衛(wèi)生組織-加州大學洛杉磯分校聽覺詞語學習測驗等。在國內，郭起浩等根據(jù)CVLT和香港聽覺詞語學習測驗改編，制定了針對中國大陸居民的聽覺詞語學習測驗華山版(AVLT-Huashanversion，AVLT-H)，并進行了社區(qū)常模研究[20]。Zhao等對比了AVLT-H與Rey-Osterrieth復雜圖形記憶測驗(Rey-Osterrieth Complex Figure Memory，CFT)對于遺忘型輕度認知障礙 (amnestic Mild Cognitive Impairmen，aMCI)的診斷價值，結果顯示AVLT-H在診斷的穩(wěn)定性和進展預測方面優(yōu)于CFT[21]。李沁潔等對AVLT-H進行了應用研究證明AVLT-H對aMCI人群有診斷應用價值，值得在臨床上普及和應用。

2.3 記憶障礙自評量表(Alzheimer's disease-8, AD8)

是識別早期癡呆的一項簡單敏感的篩查工具，常發(fā)給知情者自評。國內李濤等[22]對AD8中文版進行了信效度研究，以≥2為認知損害的界限分值。該表優(yōu)點是簡單方便易懂，可用于自評，缺點是不夠全面，僅能用于篩查，且評分受多種因素影響，如年齡、情緒低落、注意力分散等。目前該量表未投入大量應用與研究，尚待進一步了解與評估。

3 注意/執(zhí)行功能評估

3.1 數(shù)字廣度測驗(Digit Span Test, DST)

選自韋氏記憶量表(WMS)[8]，為注意力測試最基本的方法，通過向患者讀出多位隨機數(shù)字來測試。DST的優(yōu)點在于方便易行，受教育程度影響較小，在評估瞬時記憶力的同時，測驗注意力、理解能力和數(shù)字廣度。但其存在偶然因素的影響，可靠性較低。單獨應用意義較小，必須結合其他認知評估量表一起使用。有研究發(fā)現(xiàn)，不同病程和嚴重程度的認知障礙患者間DST評分無明顯差異[23]。

3.2 連線測驗(Trail Making Test, TMT)

目前國內常用評估執(zhí)行功能的量表，TMT-A重點在于評估患者的注意力與信息處理速度能力，TMT-B則是執(zhí)行功能。TMT-A的缺點是對癡呆患者敏感性不及TMT-B，TMT的鑒別診斷作用差，嚴重度匹配的AD和VaD的TMT完成時間無顯著差異[24]。執(zhí)行功能損害與否可以作為MCI轉化為癡呆的危險因素；研究發(fā)現(xiàn)，將TMT-B所用的時間減去完成TMT-A的時間，能夠更好地呈現(xiàn)患者的執(zhí)行能力，對診斷小血管病所致MCI的特異度和敏感度分別為76%和88%；提示TMT可以靈敏地鑒別MCI[16]。

3.3 Stroop色詞測驗(Stroop color-word test, SCWT)

通過顏色和字相對應的詞語測試，以及速度與正確性的要求來進行測試。當MCI和輕度AD患者面對“讀得越快越好”這個指導語，兩者雖然記憶力均有損害，但對于干擾作用的表現(xiàn)卻不同，輕度AD患者在處理速度和正確性的關系上，傾向以犧牲正確數(shù)來換取閱讀速度，而MCI患者則以試圖延長閱讀時間來換取閱讀的正確性，這就使MCI患者與AD患者在處理卡片C的閱讀速度方面雖無顯著差異，但在處理其正確性方面則明顯不同[25]。國內目前有郭起浩等修訂的中文版本[26]，對于早期識別AD和MCI有識別作用。

4 語言功能評估

4.1 波士頓命名測驗(Boston naming test, BNT)

是目前臨床上最常用的命名障礙神經心理量表，其優(yōu)點為簡便易行，測試時間短，受試者理解快，依從性好。但是，受紙質圖形限制，結果與受試者文化背景、經歷、對圖形的熟悉程度相關；部分圖形本身存在難辨認、特征不鮮明的缺點，無法完全反映受試者的真實水平。BNT在國內的部分研究表明，正常老人BNT的自發(fā)命名得分與年齡、性別和受教育程度顯著相關，提示命名、選擇命名能力在aMCI和輕中度AD患者中呈現(xiàn)進行性損害，但比自發(fā)命名能力的下降輕[27]。

4.2 言語流暢性測驗(verbal fluency test, VFT)

是目前檢測言語流暢性最重要的量表之一，并被納入到很多綜合性量表中。言語流暢性作為個體運用語言進行信息傳遞流利程度的指標，可以衡量個體的言語能力，而VFT，即要求受試者1分鐘內說出以F、A、S開頭的詞匯(中文版為1分鐘內列舉動物名稱、以“發(fā)”字開頭的詞、在廚房內可能發(fā)生的動作)，具有快速，簡單，有效的優(yōu)點。通過該測驗，以檢測對類屬的認知；調用不同語義詞匯；同一語義場中的動詞記憶自發(fā)言語部分等方面，但該測試缺點是受教育程度所影響。有研究表明，VFT能夠幫助診斷MCI，并有助于不同認知障礙類型的鑒別診斷[28]。

4.3 北京大學第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(Aphasia battery of Chinese, ABC)

是主要參考西方失語成套測驗(WAB)，結合我國國情和臨床經驗而擬訂的一套較為全面詳細的語言障礙評估量表。該測驗可對失語進行系統(tǒng)評價，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進行定位和定性診斷，在國內失語癥的臨床和研究中廣泛應用，反映失語癥治療效果的量表通常增加功能溝通能力評估。但其評估人員需要規(guī)范化培訓，評估過程耗時較長，結果雖然全面，但不夠直觀，需要進一步分析；其中含有執(zhí)筆項目，不適用于優(yōu)勢側偏癱患者。

5 視空間和結構能力

5.1 Rey-Osterrieth復雜圖形測驗

CFT作為最常用的評估視覺空間結構能力和視覺記憶能力的神經心理測驗，其優(yōu)點是可以對患者臨摹方法與回憶成績之間的關系進行觀察，CFT可用于多種疾病導致的認知障礙患者的記憶研究。CFT用于正常老年人具有良好的信度和效度，其記分方式可以很好地對繪畫中圖象變形、位置錯誤及組織水平進行定量評估[29]。CFT延遲記憶測驗對于識別MCI有一定作用，對協(xié)助AD診斷具有較好的敏感性。作為非語言類的記憶測驗，CFT的缺點在于結構模仿方面可能存在假陽性；另外在其回憶部分測驗過程中無提醒環(huán)節(jié)，提醒與不提醒的記憶還是有區(qū)別的[30]。

5.2 畫鐘測驗(clock drawing test, CDT)

CDT是一個測試視覺結構和視覺空間技能、符號和書寫性表達、聽覺語言記憶以及執(zhí)行功能等的多元、多維測量試驗[31]。CDT的優(yōu)點在于易操作，耗時短，評分方法簡單，可多方面評估認知功能，能夠方便篩查認知功能障礙患者；還可用于不同類型癡呆的鑒別診斷和空間忽視癥的檢測。盡管CDT實施和評分方法多樣，但文獻回顧表明，CDT靈敏度和特異性平均為85%[32]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，CDT在低文化人群中單獨作為認知障礙篩查工具時準確性較低[33]。CDT的缺點在于對MCI組的敏感性較低，不適宜單獨用于認知功能損害的早期篩查，可將CDT與其他量表合用以幫助診斷認知障礙。

6 日常生活能力評估

6.1 日常生活活動能力量表(activity of daily living, ADL)

是以受試者在現(xiàn)實生活中執(zhí)行工作的能力來評估其功能狀態(tài)的一種量表，ADL的優(yōu)點是耗時短，簡單易懂，便于詢問，無須特殊專業(yè)培訓即可進行相關量表的測試。因此應用廣泛，可用于不同疾病患者生活能力的評估。ADL的缺點在于通常需要間接評定，當無法直接通過觀察患者的各項活動完成情況獲取必要信息時，需要患者和照料者的主觀配合。同時ADL也受多種因素，如年齡、視聽覺或運動障礙、軀體疾病、情緒低落等的影響。此外，對ADL進行標準化后評定生成的Barthel指數(shù)也在臨床廣泛應用，該指數(shù)評定方法更為簡單，可信度和靈敏度較高，使用廣泛，且可用于預測療效、住院時間和預后[34]。

6.2 社會功能問卷(functional activities questionnaira,FAQ)

FAQ是一項評估日常生活活動能力的量表。主要對患者每日日?；顒拥捏w力情況、心理情況、社會角色功能的完成情況及影響日常表現(xiàn)的因素進行測評[35]。同時，F(xiàn)AQ雖然也包括了部分生活自理能力，但更偏重于社會適應能力。FAQ內容具體，評分標準明確，簡單易行。但FAQ分值的升高僅能說明社會功能存在問題，無法確定具體原因，臨床需進一步明確此類損害是原有的，還是新近發(fā)生的，是因認知減退引起的，還是另有原因，如高齡、視力缺陷、情緒抑郁和運動功能障礙等[36]。FAQ變化的速度和程度對臨床上認知功能的評價有一定意義，可用于篩查及隨訪，但不能依靠FAQ來診斷認知障礙。

7 討論

PSCI是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，PSCI目前公認的診斷時在卒中后6個月內出現(xiàn)認知障礙相關表現(xiàn)的情況。通過對國內相關指南和專家共識，整理并分析了所提及的部分神經心理量表?，F(xiàn)階段，應用更為廣泛的大多是篩查量表，針對篩查的時機尚未有統(tǒng)一定論，當前建議為建議在急性卒中事件發(fā)生后的住院期間患者有條件進行認知評估的應當盡早評估，同時進行階段性的認知評定，推薦卒中發(fā)生后每3個月進行認知評估隨訪，以明確PSCI的發(fā)生及演變。對于總體認知狀態(tài)方面，現(xiàn)在最常用的還是MMSE和MoCA，不過對于失語或者視覺忽略的患者可用OCS或BCoS[37]。各個認知領域所涉及的量表也有相應的分析與推薦(見圖1)。同時，有一些問題值得注意與探討：(1)目前所推出的量表大多都是根據(jù)AD或VaD所編寫，雖然均涉及認知領域方面的評價，但沒有具體相關于PSCI的具體評分或者相應內容調整；(2)針對PSCI的特點，應該根據(jù)患者的教育水平、職業(yè)等將全認知域測評量表中各項認知領域按權重計算總分，或選擇適用的劃界值；(3)國外的部分認知評估量表可能由于存在社會文化背景差異而不適用于中國人群，需根據(jù)地域文化修訂本土化的版本，如MoCA香港版、長沙版，粵語版OCS量表等；(4)在全國范圍內統(tǒng)一各種量表的使用，如卒中前的篩查，針對低教育水平患者，針對優(yōu)勢側偏癱患者，有空間忽略、失語、視野缺損等患者分別統(tǒng)一選擇某種量表。量表眾多，在對患者進行量表評估時要求臨床醫(yī)師熟知各個認知域及各種認知評估量表，在采集病史或臨床檢查過程中適時選用合適的量表對卒中患者進行評估。過于復雜精細的量表又因耗時長，易引起患者的煩躁與抵觸情緒，且對操作者的要求較高，測試過程中出現(xiàn)的偏倚會對結果產生影響。當然，PSCI不僅僅是通過這些量表便可以診斷，還需要結合臨床癥狀及其它臨床客觀評估手段。