閉合復位PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

王小波

(晉城市第二人民醫院，山西 晉城 048000)

0 引言

股骨粗隆間骨折是一種發生在患者股骨頸基底到小粗隆下方區域的骨折疾病，多是由間接外力引發的。由于老年人多數存在骨質疏松問題，受自身身體協調性較差因素影響，其股骨粗隆間骨折的發生風險較高[1]。傳統治療股骨粗隆間骨折，臨床多采取骨牽引等常規保守治療方法，易引發髖內翻、骨折畸形愈合、關節僵硬及肢體短縮等后遺癥，影響患者預后活動能力，對患者的生活質量具有一定降低作用，另患者受長期臥床、未下床活動等因素影響，易引發褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎及肺栓塞等較為嚴重并發癥，如未及時處理，還會危及患者生命[2]，致殘、致死率高。因此，對老年股骨粗隆間骨折患者行早期手術治療是十分重要的。本文回顧分析自2017年1月至2019年12月我院診治的37例老年股骨粗隆間骨折患者，均接受閉合復位PFNA內固定治療，現總結臨床療效如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析自2017年1月至2019年12月我院診治的37例老年股骨粗隆間骨折患者，均接受閉合復位PFNA內固定治療。37例患者中，左側骨折19例，右側骨折18例。男17例，女20例，年齡60～90歲，平均年齡73歲。病程2～9d，平均病程(4.8±0.6)d。按改良Evans分型分，I型6例、II型10例、III型8例、IV型8例、V型5例。按致傷原因分，行走時摔倒或低處跌倒損傷32例、其他5例，均為單側閉合性骨折，合并癥主要有骨質疏松、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、其他部位骨折，單純高血壓4例，單純糖尿病3例，合并兩種以上疾病患者30例。患者均對本次實驗表示認可，本次實驗已得到醫院倫理委員會批準。

納入標準：患者年齡60歲以上，均經X線片、CT掃描確診為股骨粗隆間骨折；排除標準：無法配合治療、患有精神疾病或存在認知障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備工作

安排患者入院后接受血細胞分析+血型、凝血功能、生化檢驗、尿常規、感染篩查、心電圖、雙髖X線片、胸片等常規檢查，入院即行脛骨結節骨牽引制動或皮膚牽引，完善患者血氣、呼吸功能測定、心臟彩超、下肢彩超、髖關節CT+三維重建等檢查，約請相關科室會診，根據術前檢查結果，做好手術準備工作，并評估手術風險及初步判斷手術療效。

1.2.2 閉合復位PFNA內固定方法

37例患者均接受閉合復位PFNA內固定治療，取患者仰臥位，全麻或硬膜外麻醉滿意后，雙下肢置于牽引床上，健側下肢抬高外展位放置，在C型臂X線機視野下對患肢行閉合復位PFNA內固定手術。稍微屈曲患髖，作牽引內收內旋動作，做好骨折復位工作，待達到滿意的復位效果，常規消毒鋪巾，在患者股骨大粗隆頂點處，取近端位置行一個縱形切口，長度保持在5cm左右，并逐層切開皮下組織、闊筋膜，將臀中肌進行鈍性分離。當觸及患者股骨大粗隆頂點后，在患者股骨大粗隆頂點偏內側，于前、中1/3交界位置，將1枚3.2mm的導針順股骨干軸向鉆入，到達髓腔，于正側位下，確認導針位置，待到達滿意位置后，用開口器進行開口。隨后使用空心鉆對股骨粗隆部位入點進行擴大，使近端擴至17mm，不對遠端進行擴髓，將長度適宜的PFNA順導針插入股骨近端髓腔，切忌暴力插入。取出導針，待完成瞄準器調整后，呈15°前傾角。借助導向器將1枚導針打入患者股骨頸內部，在透視下，確保導針位于股骨頸中下1/3位置，使股骨頸軸向與股骨頸中部交角小于20°。用空心鉆對外側皮質開口，將解鎖狀態下長度適宜的螺旋刀直接置入股骨頭頸內，使其尖端在股骨頭下0.5～1.0mm，隨后鎖定螺旋刀片，按患者具體情況，選擇靜態鎖定或動態鎖定，遠端鎖定借助瞄準器進行安置。瞄準器拆卸下，將髓內釘尾帽安裝好，并于透視下核實位置，如果位置達到滿意效果，進行牢固固定，沖洗后對切口進行逐層關閉。

1.2.3 術后處理工作

手術完成后，密切監測生命體征，保持患肢外展中立位，接受消腫、抗骨質疏松、預防感染(2-3)d發生等治療，并接受7-10d預防下肢深靜脈血栓治療。術后1d，取患者半坐位，建議患者開始下肢肌肉主動收縮鍛煉，術后2d，以患者受傷前的功能活動水平與全身狀況為依據，安排患者進行CPM機鍛煉，術后(3～5)d，患者可拄拐開展不負重下地活動。術后定期接受一次X線片復查，當患者骨折存在愈合跡象時，可開始部分負重訓練(以骨折處無疼痛感為主)，3個月后，待患者骨折愈合，可開始完全負重訓練。部分年齡較大、內側骨折復位未達到滿意效果及全身狀況較差患者，需推遲其下地活動時間。

1.3 指標觀察

記錄患者術中、術后指標，如術中出血量、切口愈合時間、骨折愈合時間等指標，同時計算各指標平均值。骨折愈合標準為經X線片檢查，患者骨折線完全消失，當承受應力時，無疼痛，患肢可負重活動，以Harris評分為標準，計算患者療效優良率。

1.4 統計學方法

本文所選的股骨粗隆間骨折患者指標均由SPSS 23.0統計學軟件分析，療效優良率等指標均接受卡方與t值檢驗，并由(n,%)與(±s)計數、計量資料表示，對比指標差異存在統計學意義，P＜0.05。

2 結果

37例患者平均手術時間(73.6±15.7)min，平均術中出血量(137.5±6.4)mL，術中接受輸血患者1例。經1年至18個月隨訪，切口一期愈合患者36例，局部切口延遲愈合患者1例，平均骨折愈合時間(11.2±1.4)周。37例患者中，無疼痛患者29例，外旋、屈髖時存在輕微疼痛患者6例，過度內收、負重過早患者，存在活動障礙、髖關節疼痛患者2例，股骨頸切割患者0例。以Harris評分為標準，療效優、良、中患者分別為 29、6、2例，優良率 94.6%。

3 討論

隨老年人群身體機能不斷衰退，骨質疏松癥發病率逐漸增加，導致患者骨骼質量逐漸降低，受自身協調能力與反應能力逐漸變弱影響，在輕微外力作用下，便會引起股骨粗隆間骨折[3]。老年人隨年齡不斷增長，多合并骨質疏松、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等多種慢性疾病，如患者長期臥床，易引發褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎及肺栓塞等較為嚴重并發癥，在降低患者生活質量的同時，也易引發患者死亡。因此，有效預防、控制患者合并癥的發生、發展與惡化，是成功治療老年股骨粗隆間骨折的重點。臨床治療老年股骨粗隆間骨折，常用手術手段主要包括動力髖螺釘、空心釘、股骨近端解剖型鋼板、外固定架、PEN、Gamma釘、人工股骨頭置換及PFNA等[4-5]。例如動力髖螺釘，雖在治療EvansI、II型骨折患者，具有較高穩定性，但對于EvansIII型以上骨折患者，不僅易出現螺釘拔除與折斷現象，還易因高齡患者的骨折疏松問題，發生切割松質骨現象；當患者術后進行早期功能鍛煉時，易因螺釘自股骨頭穿出，導致內固定失敗及相關并發癥，影響患者預后效果。PFNA作為一種常見的髓內固定系統，主要改良于股骨近端髓內釘，其與髓外釘板固定相似，但PFNA固定更為牢靠，同時，因為縮短了力矩與力臂，妥善降低了內固定引發相關并發癥的發生風險。PFNA由于其螺旋刀片的抗旋轉穩定性相似于2枚螺釘系統，固定牢靠，一方面控制了患者肢體旋轉與短縮，另一方面也具有較強的抗旋轉能力，降低了患者股骨矩所承受的壓力，更適用于老年骨質疏松及粉碎性骨折患者，所以，PFNA對于老年骨質疏松及粉碎性骨折患者來說，屬于一種較為理想的治療手段，尤其是那些在進針部位存在粉碎性骨折患者。

本文37例患者均接受閉合復位PFNA內固定技術，由于在操作過程中有效避開了骨折端，所以對患者骨折處與周圍軟組織損傷小，從一定程度上降低了對患者骨折端血運的破壞程度。經1年至18個月隨訪，切口一期愈合患者36例，局部切口推遲愈合患者1例，平均骨折愈合時間(11.2±1.4)周，以Harris評分為標準，療效優、良、中患者分別為29、6、2例，優良率94.6%。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者給予閉合復位PFNA內固定治療，由于該手術具有固定牢靠、創傷小及操作簡便等優勢，臨床療效較為理想，便于患者早期負重行走，還可以減少患者術后并發癥發生的風險。