基于“陽化氣，陰成形”理論探討益氣溫陽泄濁法在冠心病中的應用

張志國，黃興，李慶海

(河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450003)

0 引言

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔內閉塞或狹窄，從而導致心肌急性或短暫性缺血、缺氧、壞死而引起的臨床綜合征，多為發作性絞痛或壓榨痛。中醫認為冠心病屬于“胸痹心痛病”之范疇，《金匱要略》中首次提出胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，即胸陽不足、陰邪搏結所致，其發生在于心氣或心陽不足，導致寒凝、水飲、痰濁、血瘀阻結于胸則發病[1]。筆者結合自己多年的臨證經驗，并根據《黃帝內經》中提出的“陽化氣，陰成形”理論，認為陽氣不足、寒凝，痰濁血瘀凝結于內，不能溫化、消散陰邪是目前冠心病形成的最常見的病因病機之一。故將該理論應用于臨床上的經驗進行總結探討，以期為推動該法治療冠心病提供理論指導。

1 “陽化氣，陰成形”理論的內涵

《黃帝內經》曰：“故積陽為天，積陰為地，……陽化氣，陰成形。”最早提出“陽化氣，陰成形”的理論，概述了人體陰陽的根本屬性及功能[2]。明朝學者張介賓指出人體內陽性溫而主動，所以可以化氣，推動人體臟腑的生理功能；陰性寒而凝斂，所以可以凝聚，生成人體的有形物質[3]。清代張志聰認為陽氣主溫煦，可促進萬物的氣化，推動人體的生理功能；陰氣主柔靜，可生成人體的形質，促進萬物的成形[4]。人體與自然界一樣，不停地進行著“陽化氣”和“陰成形”的活動及轉化，氣化是人體最基本的生命活動。陽具備動和變的特性，凡是表現在氣化運動的功能方面而看不見其形質者，或者物質的彌散狀態，屬于陽化氣的特性；陰具有主靜、凝聚有形的特性，凡相對靜止，不見其運動變化，只見其形質者，為陰之屬性。凡是可見其形質，即物質的凝聚狀態，而在氣化運動方面不顯者，則屬于陰成形的特性[5]，故自然界萬物的生化，人體生理活動的新陳代謝，都可概括為“陽化氣，陰成形”。

2 “陽化氣，陰成形”與冠心病的形成

張仲景對冠心病病機的高度概括“陽微陰弦”，應理解為是胸痹的主要病機基礎，“陽微”是指上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”說明下焦之陰邪內盛，水飲內停集聚，而心陽氣不足，無力推動血液在脈道中運行，則血行瘀滯不行，從而導致瘀阻心脈，同時致陰寒邪氣不能溫化，聚集而成痰濁、水濕等，上乘陽位，痹阻心脈而致冠心病的發生[6]。因此只有“陽化氣”與“陰成形”之間保持相對平衡，人體才能維持正常生理健康，胸痹之癥才能不發。

冠心病形成主要病理產物：如水濕、瘀血、痰濁等，均為“陰成形”之實質，同時如果“陽化氣”不足，則溫煦、推動無力，導致“陰成形”之邪實不能溫化消散，從而有形物質形成，多以異常物質形成水腫、痰濁、瘀血等為主臨床表現[7]。李慶海教授結合多年臨床認為，陽氣虧虛、痰濁血瘀痹阻心脈為冠心病的致病之因，本病的發生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰相關，在心氣陽不足或肝、脾、腎失調的基礎上，兼有水飲、痰濁、血瘀等病機產物阻于心脈，使胸陽痹阻、氣機不暢、心脈攣急或阻塞而發病。“胸痹”的主要病性為本虛標實，治療原則為補虛瀉實，即通陽散結。通陽即溫通補益陽氣，使陽氣振奮，溫煦、推動的功能正常；散結即指通過祛瘀化濁、活血化瘀等方法，清除體內痰濁、瘀血等方法[8]。

3 益氣溫陽泄濁法是治療冠心病的基本大法

綜合對于冠心病病因病機的認識，目前益氣溫陽泄濁法可作為基本治療大法之一，可通過溫陽來補充陽氣，恢復“陽化氣”的功能，心陽氣旺，可下溫脾、腎及膀胱之陽，促進體內氣血津液的正常輸布與代謝，祛除陰寒之邪，從而使胸痹之濁瘀邪實逐漸彌散為無形之物，消而祛之。李教授認為，胸痹之標實者以邪氣實為主，主要病機為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝陰邪為主，在臨證時常以溫陽益氣為主，佐以活血，“血得寒則凝，得溫則行”，總之，治療以辛溫通陽，開痹散寒為治則，標本兼治。

4 方藥配伍證治

針對冠心病的目前主要病因病機，采用益氣溫陽泄濁法之方作為基本方，在此基礎上辨證論治、隨癥加減治療冠心病。益氣溫陽泄濁祛瘀方是名老中醫李慶海教授多年臨證之經驗方：藥物組成：黃芪、桂枝、干姜、瓜蔞、薤白、清半夏、水蛭、地龍、桃仁、草決明、澤瀉、葛根、丹參、川芎、白芍、虎杖、砂仁、三七粉。方中重用黃芪益氣補血；桂枝、干姜溫陽化濁，瓜蔞、薤白辛溫通陽，開痹散寒，水蛭、地龍、桃仁、丹參、川芎、三七活血化瘀，虎杖清熱解毒，白芍酸甘斂陰，砂仁醒脾和胃。本方藥力效宏，溫而不燥，補而不膩，陽氣恢復，則寒邪可祛，濁痰可化，瘀血可行，氣滯可順，病癥可除。

5 典型病例

李某，男，67歲，鄭州人，患者以“發作性胸悶、胸痛2年，再發3天”為主訴。2018年6月5日初診。癥見：胸悶、胸痛，夜晚痛甚，畏寒，乏力，納眠可，大便溏，舌淡暗，苔白厚，脈沉弦滑。診斷：陽虛寒凝血瘀，心脈痹阻。治法：溫陽散寒，祛瘀通絡。處方：益氣溫陽泄濁方加減。黃芪30g，桂枝9g，干姜6g，瓜蔞 30g，薤白 30g，清半夏 12g，水蛭 10g，地龍 30g，桃仁10g，草決明 20g，澤瀉 30g，葛根 30g，丹參 30g，川芎 15g，白芍15g，虎杖30g，砂仁10g，三七粉5g。水煎服，每日一劑。

6月20日二診。訴畏寒、乏力減輕，偶背疼痛，大便溏，舌脈同前。守上方增至為黃芪60g，干姜10g繼服。

7月1日三診。訴偶胸悶，持續數秒自行緩解，背疼、乏力、大便溏好轉，余無特殊癥狀，守上方改桂枝15g，干姜12g，桑寄生30g繼服。2019年5月28日再次來診，訴臨床癥狀基本消失，日常生活常人，患者堅持口服中藥。2019年6月19日來診，訴胸悶、胸痛未再發作，患者據上方制成水丸，湯劑與水丸交替服用。就診前后查冠脈CT比較：2019年11月復查心臟CTA與2018年4月對比：LAD近端開口處80%以上狹窄；近中段50%狹窄，已逆轉為近端輕度狹窄；LCX開口處90%以上狹窄，已逆轉為輕度狹窄；療效顯著。方藥中加大溫陽藥力量，充足的陽氣才能驅散陰寒痰瘀之邪，從而使斑塊漸漸形狀變小，部分斑塊消失。

按：隨著社會經濟的發展，人類生活方式、體質特征等都發生變化，冠心病的病機較古代更為錯綜復雜，但總屬本虛標實，故治療認應補虛瀉實，辨證而治。其“陽微陰弦”仍為古今醫家共同認同的基本病機，李教授認為：陰陽和調為人體的健康生理狀態，治療疾病本身就是運用藥物的偏性以調和人體失衡的陰陽。本例患者冠心病，以心腎陽虛為本，以寒凝、痰瘀、瘀血膠結為標，處方以益氣溫陽泄濁方加減，以溫陽補氣為本，散寒泄濁祛瘀為標論治，黃芪的使用逐步加量，以增強益氣溫陽，通絡止痛之功，桂枝、干姜通陽散結，豁痰除滿，瓜蔞、薤白溫通胸陽的同時，加半夏增強攻逐痰飲陰邪之力，同時聯合活血化瘀、祛濕泄濁之藥，諸藥合用溫通補益心腎脾之陽氣，使陽氣溫煦、化濁、推動的功能正常，從而達到祛瘀化濁、活血化瘀，清除體內痰濁、瘀血等散結之功效，后期再加入補腎陽之藥，以增強先天之本，標本兼治，諸法合用，療效顯著，極大提高患者生活質量，為冠心病的臨床診療方法提供新的思路，值得借鑒。