131I-SPECT/CT 在分化型甲狀腺癌診治中的應用進展

謝永雙，彭盛梅，李秀瓊，韋智曉，李俊紅，王秀萍

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧）

0 引言

甲狀腺腫瘤是臨床中較為常見的一種頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（DTC）占據了甲狀腺癌整體的90% 以上，是其主要類別。DTC 女性患病幾率較男性大，通常情況下腫瘤惡性程度較低，病情發展較慢，對患者的身體健康影響較小。目前針對DTC 的臨床治療以手術切除為主，術后大多數患者仍需進行后續的放射性131碘治療和甲狀腺激素抑制治療，目的為清除殘留的微小病灶、局部或遠處轉移灶[1]。隨著DTC 發病率的逐漸增高，近年來對131I 治療該疾病的理念不斷更新，在131I 治療決策過程中應遵循指南，依據TNM 分期及術后復發風險分層等因素制定治療策略[2]。由于DTC 轉移灶多為頭頸部位的淋巴結，因此對于淋巴結轉移的患者需進行且準確地定位，而傳統的131I-WBS 平面顯像在此情況下難以發揮良好效果，而131I-SPECT/CT 由于將SPECT技術與CT 相結合，因此在此階段的診治過程中可發揮極為重要的作用[3]。

1 分化型甲狀腺癌病灶轉移定位及診斷

DTC 患者行甲狀腺或腺葉切除術后4～6 周，應對其甲狀腺相關指標進行檢測，密切關注其病灶轉移或復發情況[4]。局部復發或轉移發生于甲狀腺殘留組織，頸部的軟組織和淋巴結。遠處轉移可以發生于肺、骨、腦等。針對復發和轉移的病灶可選擇的治療方案依次為：手術切除、131碘治療、TSH抑制治療，以及外放射治療、化療和新型的靶向藥物治療，特殊情況下新型靶向藥物治療可在外放射治療之前進行[5]。但最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態，結合疾病和對既往治療的反應[6]。但相對于治療來說，此階段進行的131I顯像是其定位與診斷的關鍵。

1.1 131I-SPECT/CT 在頭頸部病灶中的應用

常規DTC 切除術后，未完全清除的甲狀腺殘余組織在131I-WBS 中會顯現出頸部中央區星芒狀放射性濃聚影，會影響頸部淋巴結轉移灶的分辨，因此單純131I-WBS，常會出現病灶檢測不準確的情況。而131I-SPECT/CT 融合技術更加具有綜合性，對于采取131I 治療的患者來說，131I-SPECT/CT 為三維圖像而非平面成像，因此在檢測中可更加直觀對相關部位進行觀察，此外131I-SPECT/CT 檢測還需配合術后病理以及手術切除組織完整性等相關信息，更準確進行轉移灶或殘余的檢測。而且131I-SPECT/CT 對于人體頭頸部位可能出現的唾液分泌、牙周膿腫或經手術后相關分泌物等非腫瘤性放射性濃聚物做到有效分辨。

1.2 131I-SPECT/CT 在胸部病灶中的應用

常規情況下DTC 患者胸部出現的放射性濃聚病灶情況較為復雜，可能是良性病變，也有可能是生理性攝取或相關骨骼、肺部以及淋巴結轉移病灶。131I-SPECT/CT 對縱隔部位的生理性攝取的診斷有很大幫助。縱隔生理性攝取主要有消化道放射性殘留、食管黏膜攝取等[7]。對于兒童，縱隔生理性攝取主要是胸腺攝取；對于有胸腔或者心包積液的患者，131碘可以通過被動轉運聚集于積液中，這種情況在甲狀腺功能減退的患者中往往更為常見。肺部病灶是最常見的遠處轉移灶之一，在131I-WBS 平面顯像上顯示為局灶性或者彌散性的放射性濃聚，但并不能直觀顯現，而131I-SPECT/CT 相對來說具有同時獲得攝取功能圖像以及肺部CT 圖像的作用，更加具有效率[8]。

1.3 131I-SPECT/CT 在骨骼病灶中的應用

在所有DTC 轉移患者中，骨轉移患者的預后最差，病灶緩解率僅29%～35%。有學者認為，轉移灶內攝取的I 劑量過低導致無法殺死轉移細胞。而骨是甲狀腺癌患者病灶轉移中僅次于肺部轉移的部位，在臨床診療過程中，能夠在人體任意骨骼中出現攝131I 病灶，采用簡單的影像學檢查就能夠進行相對直觀的鑒別，而131I-SPECT/CT 的優勢在于對于骨骼轉移中的放射性濃聚影也能做到解剖結構清晰直觀地展示[9]。

2 131I-SPECT/CT 在DTC 分期以及危險性分層中的診斷應用

基于臨床表現、組織病理學標準、形態及功能影像的腫瘤分期和危險性分層，一直被用來預測DTC 患者的腫瘤復發率、治療成功率和腫瘤特異性死亡率。而術后首次131Ⅰ治療后全身顯像提示甲狀腺床外存在放射性攝取也被認為是增加腫瘤復發率的危險因素之一[10]。在腫瘤分期、危險性分層以及對殘留甲狀腺被清除后頸部淋巴結轉移的評定等方面，131I-SPECT/CT 均較131I-WBS 平面顯像更準確。131I-SPECT/CT 融合顯像可以在35.0%～36.4%的患者中獲得更多關于淋巴結分期的信息，從而增加了6.4%～25.0%的危險性分層；可以在131I 治療前改變4% 年輕患者（＜45歲＞以及25%老年患者≥45 歲）的腫瘤分期；可以改變6.4%（7/109）患者的危險性分層，并可減少20%患者再進一步接受其他影像學檢查[11]。

由于131I-SPECT/CT 具有定位與定性診斷的能力，其顯像結果可以幫助臨床改變治療策略、隨訪頻率以及確定否需要再進行其他影像學檢查等，對于殘留及轉移病灶已被消除的患者而言則可以避免不必要的重復性131I 治療。并且“清甲”治療前低劑量131I-SPECT/CT 掃描對DTC 患者的分期及治療劑量的判定具有重要的作用[12]。

3 SPECT/CT 在131I 治療用量中的應用

131I 治療的主要目的是消除盡可能多的甲狀腺癌組織，吸收劑量是影響腫瘤治療成功與否的主要因素之一。131I-WBS平面顯像無法準確測定腫瘤靶組織的體積，從而無法準確計算吸收劑量。而SPECT/CT 可以進行衰減校正、散射校正和與距離相關的探測器響應校正，因而能夠獲取較完整的腫瘤病灶信息，另外劑量計算法需在體表水平上進行估算，SPECT/CT 顯像可以提供體表水平上的放射性分布信息，具有重要的應用價值[13]。

對于DTC 遠處轉移灶具有攝取131I 功能的患者，131I-SPECT/CT 可以預測腫瘤組織及鄰近器官組織的吸收劑量，從而為計算131Ⅰ給藥劑量提供相關數據。Sisson 等采用基于SPECT/CT 計算給藥劑量法治療DTC 顱骨轉移并侵犯相鄰腦組織,經過兩次131Ⅰ治療（腫瘤組織的吸收劑量分別為1970、2870 cGy,腦組織的吸收劑量分別為35、42 cGy）后，腫瘤體積縮小，病情好轉，11 年后該患者仍存活[14]。

總而言之，放射性131I 干預是治療分化型甲狀腺癌（DTC）的重要手段，在降低患者復發率、改善生存方面可起到顯著作用。對于大多數DTC 患者而言，131I-SPECT/CT 相對于131I-WBS 平面顯像來說更有助于對131I 攝取灶的準確定位及定性、明確DTC 術后患者的腫瘤分期及危險性分層,從而改變患者的臨床治療策略。這些優勢得益于SPECT/CT能夠實現三維立體顯像以及基于CT 的衰減校正[15]。由于131I 的放射性影響，為了避免對人體各器官造成不同程度上的損傷，進而引起部分不良反應，在臨床實施之前，應對患者的具體情況進行專業性評估并充分指導患者對可能出現的并發癥進行預檢查以及相應的處理手段。