COVID-19感染科醫療實施存在的問題及對策

竇金濤，李懷東

(解放軍第九六零醫院泰安院區呼吸科，山東 泰安 271000)

0 引言

2019年12 月爆發于湖北省武漢市的新型冠狀病毒感染疾病(Coronavirus Disease 2019, COVID-19)疫情，是今年我國乃至全球衛生系統面臨的一大挑戰[1]。隨著武漢市COVID-19病例數量的增加，為了控制疫情，2020年2月3日武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部決定在武漢市啟用方艙醫院(集中收治確診為COVID-19的輕癥患者)、定點醫院(主要集中收治重癥和危重癥患者)[2-3]。國家和軍隊從不同城市及單位的多個醫療部門臨時抽組臨床醫護人員火速馳援武漢。臨時抽組臨床醫生來自各個專業，除了呼吸與危重癥科、急診科、感染性疾病科等防控疫情一線專業外[4]，諸如內科系統如心內科、腎內科、消化內科、腫瘤科等，外科系統如胸外科、普外科等的醫師都有參加。為便于工作盡快開展，軍隊、各省市援鄂醫療隊一般以部隊各聯保中心、各省或各市醫療隊整體派駐某家醫院(方艙醫院或定點醫院)或病區。不同單位、不同專業的醫療隊員臨時組建專科醫院或病區，能否協調順暢運行是關系到最大化發揮醫療救治作用的前提。筆者參加軍隊援鄂醫療隊在火神山醫院感染科工作。針對臨時抽組、臨時組建的傳染病專科醫院在運行中遇到的問題，探索感染科(區)部分醫療工作的組織和實施，談談個人的一些看法。

1 感染科(區)醫療小組的組織和實施

臨時組建的傳染病專科醫院中，臨床一線收治COVID-19患者的醫療小組的組織和實施至關重要。其不僅關系到感染科(區)收治患者的正常運行，而且影響到COVID-19患者的救治效果。針對新冠疫情特殊時期臨時組建單位這種特殊組織形式，涉及多學科臨床醫生“混搭”的工作環境，如何發揮臨時醫療系統救治的最大化，需要醫療小組科學的組織和實施。

COVID-19是呼吸道傳染病，從檢驗指標(如血氣)或檢查項目(如胸部CT)等的判讀及處理，只有呼吸科醫生勝任。因此臨時感染科(區)適合成立醫療小組以呼吸科醫生任小組長，非呼吸專業醫生調配在各個診療小組中。而人員的調配，需結合傳染性隔離病房實施醫療工作的特點。如三級防護標準穿戴醫用防護裝備費時較長(三級防護裝備穿戴約半小時以上)[5]，醫生搶救患者不能做到從清潔區到污染區的及時到位，這要求隔離病房內(污染區或半污染區)要保證隨時有醫生在位；防護裝備的悶熱、幽閉感、呼吸不暢等缺點[6]，尤其是醫用防護口罩防護效能持續應用為4-6小時的特點[7]，要求隔離病房內醫生需定時換班尤其在位最長不超過6小時；穿著防護裝備活動不便，尤其護目鏡視線模糊、多層外科手套操作不靈等[6]，病案書寫及下醫囑更適合于脫除防護裝備在清潔區辦公室進行。結合以上特點，診療工作小組適合兩套工作團隊，一套工作團隊為呼吸科醫生，設4-6人(每人為醫療小組組長)，專職各組管理的患者的全面診療工作，執行每日查房(進入隔離病房三級防護)、下醫囑及寫病案(脫除防護裝備到清潔區醫生辦公室)等，同時每名呼吸科醫生輪流病房值班；另外一套工作團隊為非呼吸科醫生，分為4-6組(分配在各醫療小組中)，每組4人。跟隨小組長病房值班，每人輪流在隔離病房內工作6小時(二級防護在半污染區醫生辦公室值班)，負責患者簡單診療如發熱、腹瀉、失眠等的處理，患者的鼻咽拭子采樣及心電圖檢查等，其他如每日帶領患者外出檢查、接收新患者、交接患者出院事宜等(進入污染區需三級防護)。同時，每小組非呼吸科醫生分配管理幾名患者，工作時間可在小組長帶領下對主管患者查房，并負責完成病案書寫。小組成員在完成各自職責之外，全組人員負責當日值班時全科患者醫療工作(非呼吸科醫生(半)污染區4-6小時輪班，呼吸科醫生清潔區二線聽班)。這樣，每名呼吸科醫生不僅工作在一線(工作時間負責本組患者的管理-即污染區查房，清潔區處理醫囑和病案書寫)，而且值班聽班在二線(工作時間外值班負責全科患者的管理-清潔區二線聽班，處理一線本組非呼吸科醫生值班不能解決的臨床問題)。這樣可做到隔離病房內醫生隨時在位，呼吸科醫生隨時到位，小組成員同時值班便于工作分配及協調，做到最優的醫療資源組合，彌補呼吸科醫生數量不足，最大化發揮診療小組的作用。

2 傳染性隔離病房問診及查體的組織與實施

傳染性隔離病房的醫療查房在問診信息的獲取、體格檢查等內容上與普通病房不同。

2.1 問診信息獲取的方法

問診，即病史采集，是通過醫師與病人進行提問與回答，收集病人相關資料的過程為診斷提供依據[8]。傳染性隔離病房患者的病史采集無特殊，但記錄問診內容的紙張是不能帶出隔離病房的。如何將隔離病房采集(多個)患者的病史信息傳遞到清潔區以便準確完整地記錄書寫病案，是一項不簡單的工作，需建立多種途徑和方法。有兩種方法簡單而有效。

2.1.1 問診信息拍照傳遞

傳染性隔離病房內污染區、半污染區和清潔區的信息交流通常使用對講機。更先進的通信技術還有隔離病房內的公用手機、固定或移動視頻辦公系統等[9]。其中，病史采集的信息傳遞以公用手機方式最為便捷。公用手機上建立全科(區)工作群(醫生和護士群)以方便醫護臨床工作的聯絡。問診信息方面，可將記錄問診內容的紙張用紅區公用手機拍照，發到特定的工作群里或用工作群微信號發到個人微信號里，然后在清潔區用個人手機登錄微信閱讀并記錄病史。

2.1.2 微信加患者好友

主要用于病史的補充問詢，加微信好友可以將問診不清楚的內容補問(或和患者通電話也可解決)，尤其是可讓患者將院外的檢查檢驗報告單拍照后傳給醫生。當然，病史采集遺漏的信息需要補充問診，還可采用對講機形式(無手機的老人)，或更高級的移動視頻辦公系統(隔離病房Wifi信號弱，使用不方便)[9]。其中微信加患者好友方式不僅方便病情的隨時問詢，而且有利于與患者交流、溝通，建立良好的醫患關系。

2.2 體格檢查的困難

體格檢查是指醫生運用自己的感官和借助于簡便的檢查工具(如血壓計、聽診器等)，客觀地了解和評估人體狀況的一系列最基本的檢查方法[10]。傳染性隔離病房為維持負壓而產生的機器噪音是持續存在的，加之密封的防護服及手戴多層外科手套，對體格檢查中的叩診無疑是個挑戰。而封閉嚴密的個人防護裝備(穿防護服和戴面屏)，是無法使用常規聽診器的耳件聽診的。針對隔離病房查體困難的特點，建議嚴重影響檢查結果的體格檢查項目如叩診可不做，而有暴露危險的體格檢查如聽診禁止常規聽診器檢查，并真實地在病案中記錄“未做”。有專家呼吁，少使用聽診器，多用肺部超聲[11]。因超聲設備或超聲袖珍設備價格昂貴，操作專業，因此在我國醫院內使用受限。另外有醫生建議[12]，在COVID-19隔離病房內可以用一些簡易物件如薯片筒制作聽診器的簡單替代品給患者進行肺部聽診。薯片筒制作的簡易聽診器，可以用來聽診超聲設備無法檢測到的支氣管痙攣。對COVID-19患者使用薯片筒進行肺部聽診檢查，醫護人員不會因此檢查感染COVID-19。

3 聯合查房的組織和實施

3.1 聯合中醫查房

目前西醫治療COVID-19無明確的特效藥，治療方法為隔離的前提下對癥和支持治療。而中醫在減輕發熱癥狀、控制病情進展、減少激素用量、減輕并發癥等方面具有療效[13]。為發揮中醫藥治療新冠病毒感染的作用，每個感染科(區)應配置中醫師(至少1名)，全程參與治療過程，定期或不定期與呼吸科醫生聯合查房，并在病案里詳細記錄中醫辨證分型、用藥及劑量、服用方法、注意事項、用藥反應等。此外，中醫的艾灸、代茶飲、香囊、八段錦等特色療法也可參與COVID-19患者治療中。

3.2 聯合心理醫生查房

在新型冠狀病毒肆虐的環境中，患者不僅遭受著突然患有高傳染性疾病的應激，還遭受著因被強制隔離治療而產生的多重應激，如何降低患者的應激反應及提升其自身免疫力是心理干預的關鍵與核心，也與COVID-19疫情防控緊密相關[14-15]。因此，每個感染科(區)應配置心理醫生，對COVID-19患者進行心理評估及心理干預，將有助于患者調整心理狀態、樹立戰勝疾病的信心[16]。同樣，在病案里要詳細記錄心理評估的方法及結論、心理干預的方法及結果等。

抽組不同專業的援鄂醫療隊接管、派駐方艙醫院、定點醫院的感染科(區)，成立以呼吸科醫生為小組長的醫療小組，做到隔離病房內隨時有醫生在位，呼吸科醫生負責全組患者的醫療救治，全組成員同時值班負責全科(區)患者的臨時醫療處理，可保證每名醫生、每個小組醫療工作的順暢運行。對傳染性隔離病房患者的問診信息的傳遞、體格檢查困難等都宜采取特殊的方法來組織和實施。聯合中醫查房、聯合心理醫生查房是我國治療COVID-19的特色和亮點，對提高COVID-19患者的救治起著重要的作用。