全膝關節置換術圍術期鎮痛對快速康復的促進效果

阿斯姆古麗·喀迪爾，杜曉宣

(新疆醫科大學第六附屬醫院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

加速康復外科也被稱為快通道外科(Fast Track Surgery,FTS)，1997年由外科醫生Kehlet等系統提出并實施[2]。ERAS對長期以來我們習以為常的圍手術期中的處理原則提出了重大的改變，且已經得到了循證醫學的支持，許多的研究表明，ERAS可以顯著縮短住院時間、降低患者術后并發癥的發生率，及術中死亡率，雖然臨床實施以微創為主導，但是麻醉的配合卻是其中極為重要的存在。全膝關節置換術在一定程度上可以改善患者的肢體運動，還可以增加關節的穩定性，也可以消除膝關節的疼痛但也會產生相關的并發癥(深靜脈血栓、假體周圍感染、腓總神經損傷、術后疼痛等)，而圍術期鎮痛對促進ERAS的實施起到極為關鍵的作用。為了提高患者滿意度，降低術后并發癥發生率、縮短患者的住院時間，現將麻醉鎮痛用于全膝關節置換術圍術期對促進ERAS的實施進行詳細分析。

1 術前干預策略

1.1 術前評估及優化

對于ERAS的最關鍵的技術要點是學會并能實施處理好患者在圍術期的各種風險問題和因素[3]。

1.1.1 ERAS的宣教和營養風險篩查

全膝關節置換術患者通常在圍期術前都會存在著不同程度的緊張焦慮，甚至恐懼，在圍期術前進行一些常規的心理輔導，通過對手術前中后期ERAS的宣教，讓病人及家屬了解加速康復外科的一般流程和重要意義，可減輕患者對手術的應激反應，并且有利于促進患者術后康復。營養風險篩查可根據NRS2002營養風險篩查表進行評分，對營養不良的患者，積極實施營養治療有可能改善的臨床結局。術前還應對貧血患者進行糾正，可避免術后輸血以及降低并發癥幾率。

1.1.2 術前多模式預防性鎮痛

術前進行多模式的預防性鎮痛可以減少患者對鎮痛藥物的需求，目前阿片類藥物是鎮痛的常用藥，但是不良反應和成癮性是麻醉科臨床盡量減少使用的原因，采用鎮痛方法或者鎮痛藥物聯合應用能降低阿片的用藥量。鎮痛藥物則可選用其他鎮痛藥物與阿片類聯用，鎮痛方法可采用局麻切口浸潤、硬膜外阻滯、神經阻滯，有研究指出右美托咪定能夠顯著增強膝關節置換術后的鎮痛效果，且鎮痛持久，安全、有效[4]。

2 術中干預策略

2.1 術中保溫

圍手術期中的患者特別容易發生低體溫的癥狀，尤其是在大型手術中，手術時間≥3小時，麻醉時間≥1 h時。麻醉會使患者的意識處于喪失的狀態，下丘腦體溫調節中樞的功能也喪失，同時患者肌肉松弛，產熱減少，麻醉藥物導致機體散熱增加，手術時間越長、暴露面積越大則患者的熱量隨水分流失得越多。低體溫影響機體循環，是凝血功能紊亂的最重要原因，甚至增加切口感染的幾率，因此，術中保溫極為重要。

2.2 圍手術期輸液管理

術中輸液包括：①術前禁食禁水所致的失液量；②麻醉引起的失液量；③手術所致的失液量。可選擇晶液體作為補充手術損失功能性細胞外液，必須補充含鈉溶液。

2.3 術中的麻醉管理

患者術中的麻醉用藥需根據患者個體情況進行選擇，全面評估患者病情、體征、既往史之后再制定適宜的麻醉方案。進行全身麻醉時，麻醉方式的選擇、麻醉藥物的選用以及是否需要周圍神經阻滯進行輔助麻醉，這些都會對全膝關節置換術后的恢復產生影響，而椎管內麻醉較全身麻醉的并發癥風險低，且不影響患者術后肺功能以及認知能力，但是在患者使用抗凝劑的情況下要慎用。下肢神經阻滯麻醉的應用，可降低患者圍手術期的不良反應發生率，藥物輸注后即可起效，且能維持較長時間藥效，這對全膝關節置換術患者來說預后良好不會影響到術后康復和產生認知功能障礙，可促進加速康復外科的有效實施。

3 術后疼痛管理

患者在術后發生疼痛會影響到康復和遠期預后，進行有效的疼痛管理可以提升醫療質量，促進患者康復，且能有效降低術后發生不良反應(并發癥、術后疼痛等)的概率。采用多模式鎮痛方式相比于自控靜脈鎮痛可使術后患者的早期疼痛得到顯著緩解，還能改善患者的關節活動度，避免阿片類鎮痛藥物用量過多，且無明顯的運動阻滯，可促進早期進行功能鍛煉，從而達到術后快速康復[6]。

術后疼痛管理模式有靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、周圍神經阻滯、局部麻醉藥浸潤、多模式鎮痛，而多模式鎮痛相較于單一鎮痛方案的優勢已經逐漸成為圍術期疼痛管理的核心[7]。多模式鎮痛是聯合作用機制不同的鎮痛方法和鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應減低，以達到最佳鎮痛效果。多模式鎮痛的方法有：口服非甾體類抗炎藥物、靜脈注射利多卡因、傷口局部浸潤、鞘內注射以及外周神經阻滯等[8]。多模式鎮痛治療，包括術前、超前鎮痛，預防中樞敏化的發生，也包括合理的麻醉方式。可有效改善疼痛評分，提高患者滿意度且促進早期康復。

4 麻醉方法的優化

(1)麻醉的有效性：選擇的麻醉效果要充分，能夠達到手術的要求，即病人在整個手術過程中沒有任何疼痛；另外就是要有利于手術醫生的外科操作，比如說接受脊柱外科手術的病人通常需要全身麻醉(提倡使用起效快、作用時間短的麻醉劑如七氟醚、瑞芬太尼等)，因為手術要求病人的肌肉完全松弛。

(2)麻醉對病人安全性的影響：麻醉醫生本身的專業素養及其技術水平；患者的病情、體質以及身體狀態，對手術和麻醉的風險也具有直接的影響；手術的大小以及手術的復雜程度，也直接影響到麻醉的安全。因此，在對患者進行麻醉時，一定要根據患者的實際情況及術前的身體檢查情況，再來定奪在圍術期如何準確有效的給患者使用麻醉[5]。

(3)手術后的疼痛控制：全麻蘇醒后麻醉的效果通常很快消失，因此手術部位的疼痛感覺會很快恢復，而半麻對全身影響小，術后可以人為的延長半麻持續的時間，手術部位的疼痛感覺可以部分被阻斷，因此有利于術后鎮痛。在給患者做全膝關節置換手術時，盡可能選擇半身麻醉，甚至部分麻醉。這樣就可以在術后維持手術部位較長時間的“無痛”，有利于病人膝關節的功能鍛煉和恢復。

5 結論

全膝關節置換術，主要針對那些膝關節嚴重受損的患者，在不能通過合理治療恢復時可以通過置換手術治療，麻醉管理貫穿整個手術過程，對手術的成功意義重大。在手術前的麻醉準備時，一般采用全身麻醉、局麻、硬膜外、腰麻、腰硬聯合，多模式鎮痛是關鍵，而如何減少阿片類藥物的應用是目前麻醉科臨床的核心問題。加速康復外科在手術操作上其實沒有過多的要求，只是在圍手術期每個細小的環節中，醫護人員需要有創新的理念，且需要各個醫護人員進行配合并參與，良好的疼痛管理是其中的一個重要環節，有效的鎮痛對于全膝關節置換術患者的術后生理和心理康復肩負著更大的責任，且可促進患者術后早期進行活動，縮短住院時間，減少并發癥。