12例急性烏頭堿中毒患者致嚴重心律失常的急救與護理

鄧飛裕，陸莉金

(南寧市第一人民醫院急診科，廣西 南寧 530000)

0 引言

烏頭堿能溶于水、乙醇、乙酸中，故經過浸、煮、炒等方法嚴格炮制后毒性降低[1]。中毒的主要原因為用法不當、用量過大、炮制不當、煎煮時間過短和患者體質有關[2]。烏頭堿類物質對迷走神經的強烈興奮作用，對中樞神經系統與周圍神經先興奮后抑制，對血管運動中樞及呼吸中樞均有麻痹作用，因此中毒時皮膚黏膜先有異常感覺，然后麻木，肢體活動受限、頭暈、視力模糊、言語不清、體溫、血壓下降、抽搐、甚至昏迷[3]。由于迷走神經的興奮及心肌的應激性增加，可出現心率減慢及房室傳導阻滯，大量中毒時可使心肌產生高頻異位節律而出現早搏、室速、室顫[4]。據資料報道，成人服用烏頭堿結晶0.2mg中毒，3～5mg致死，中毒潛伏期10分～2小時，最長者6小時發病，中毒死亡的主要原因為致死性心律失常和呼吸中樞麻痹[5]。2011年至2020年我院收治烏頭堿中毒患者12例，均伴有嚴重的心律失常，因搶救護理措施得當，本組病例未出現死亡及后遺癥，1周后全部治愈出院，現報道如下。

1 臨床資料

本組12例患者均為我院出診郊區某衛生院接回入院。男性，農民，既往無特殊病史，年齡45-60歲。誤飲自泡的外用草烏跌打藥酒100mL - 150mL不等，飲用后均有不同程度頭暈、口舌及四肢麻木、惡心、嘔吐，繼而出現胸悶、心悸、呼吸困難、煩躁不安，并漸感四肢麻痹，行走困難。7例患者出現心房纖顫、頻發多源性室性早搏伴短陣性室速，其中2例出現心源性休克；3例出現室上性心動過速、完全性右束支傳導阻滯，治療過程中出現心動過緩。2例患者入院30min內出現呼吸停止，立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸后恢復自主呼吸；其中1例患者入院50min出現室顫，經電除顫后恢復竇性心律。

2 院前急救護理

護士接到報警必須迅速簡單扼要記錄病情，報告科主任護士長，通知司機、醫生5min出車趕往事故現場。到達現場聽取當地醫生、護士匯報情況的同時，立即查看中毒患者病情并快速評估，進行檢傷分類并配戴卡片，統一別在病人手腕。Ⅰ級(紅色)：中毒中病情危急，隨時危及生命，最先治療轉運；Ⅱ級(黃色)：延后處理的患者，但要注意觀察；Ⅲ類(綠色)：中毒較輕，等待救治；Ⅳ級(黑色)：現場已經死亡，無法救治的患者。立即配合搶救，包括建立靜脈通道，心電監護，吸氧，遵醫囑用異搏定、利多卡因或胺碘酮、阿托品等，對抗心律失常。有呼吸、心跳驟停者配合醫生行氣管插管建立人工氣道接呼吸機機械通氣，病情相對穩定后按照病情的輕重、緩急盡快轉運返回我院急診科進一步高級生命支持救治。

3 轉運途中護理

轉運途中密切監測呼吸機治療參數、心電、血壓、血氧飽和度以及患者意識、瞳孔、皮膚色澤等情況變化，保持呼吸道通暢，維持靜脈輸液通路通暢以及儀器設備的正常運轉，保證病人得到延續治療，轉運途中安全，順利抵達醫院。

4 院內急救護理

患者到達后，立即開放綠色通道，在主任和護長的帶領下，快速評估病情，根據患者病情的輕、重、緩、急，安排患者到正確的地點搶救，實行先搶救后收費。

4.1 快速評估中毒程度、做床旁心電圖

接診護士必須重新評估病情，了解患者有無胸悶氣短、心悸、呼吸困難等及服用藥酒劑量、中毒時間、是否嘔吐、既往病史等，評估患者中毒嚴重程度，做床旁心電圖，判斷有無心律失常表現及類型，預測有無室顫、呼吸衰竭等并發癥的發生。

4.2 持續心電監測，及時發現心律失常

烏頭堿可直接作用于心肌，常導致各種心律失常及房室傳導阻滯[6]，故應給予連續的心電監測。烏頭堿對心臟的損害主要是通過興奮迷走神經和對心肌的直接損害所致，臨床上表現為各種心律失常[7]，其中以室性早搏、房室傳導阻滯最多見，其次為房性早搏和不定型室內傳導阻滯，偶見心房顫動。室性早搏為多源性、多形性，二聯律、三聯律也常見；嚴重者可出現尖端扭轉性室性心動過速(本組有7例，均搶救成功)或心室顫動而危及生命。因此，護士應掌握心電圖的基本知識，識別各種異常心電圖，特別是惡性心律失常，及時向醫生提供可靠治療依據。抗心律失常藥物有治療心律失常的作用，同時又可導致新的心律失常，因此，大量應用抗心律失常藥物時，在密切觀察心律失常的糾正情況的同時還應注意有無新的心律失常發生。

4.3 迅速建立或維持有效的靜脈通路

保證搶救藥物的及時有效使用，建立兩條留置針靜脈通道，遵醫囑給予抗心律失常藥物，補液體及利尿藥物，以加速體內毒物的排泄。

4.4 迅速清除胃內毒物、加速體內毒物的排泄

清除胃內毒物，及早給予催吐和洗胃，清醒者先予以催吐，在催吐過程中注意防止嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息。洗胃時壓力不易過大，灌入液體量不易過多，反復灌洗直至洗出液清澈透明、無味為止。在洗胃的過程中嚴密觀察患者意識、生命體征、心電示波、面色、洗出液的出入量、顏色及腹部情況保證出入量平衡，洗胃完畢經胃管注入50%的硫酸鎂50mL以利排泄。對已經出現嚴重心律失常的患者，因洗胃會使迷走神經更加興奮故應慎重，要嚴密觀察病情變化。

4.5 使用抗心律失常藥

根據醫囑使用胺碘酮針劑、阿托品等抗心律失常藥，對頻發、多源性室性期前收縮短陣室速者用胺碘酮注射液150mg～300mg靜脈注射并給予靜脈維持量，避免復發，但是胺碘酮有潛在的加重傳導阻滯的作用[8-9]，而阿托品可以治療傳導阻滯，有加快心率的作用，解除迷走神經對心臟的抑制作用、提高竇房結的自律性，加快房室傳導，從而抑制異位起博點，恢復竇性心律，所以可以聯合使用阿托品，在使用過程中護士應熟悉阿托品化的指征，阿托品的用量個體差異很大，一般從瞳孔散大、面紅口干、皮膚干燥、血壓回升等具體判斷。如果體溫升高＞38℃、心率增快＞120次/分、出現尿潴留等即應高度懷疑阿托品過量。合并肺水腫時若濕啰音消失后又重新出現且心率＞120次/分，則強烈提示阿托品過量[10]。

4.6 保持呼吸道通暢

呼吸肌麻痹是草烏中毒造成呼吸衰竭的主要原因。入院后應密切監測患者呼吸頻率、節律的變化，及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。床旁備好吸氧裝置、負壓吸引器、吸痰物品、氣管插管用物及呼吸機等。嚴密觀察患者神志、呼吸、指脈氧、脈搏等情況，如患者出現意識喪失、指脈氧下降，立即配合醫生予以緊急氣管插管，并使用呼吸機輔助呼吸，改善重要器官缺氧狀況，預防并發癥。本組2例患者出現意識喪失，呼吸停止，予緊急氣管插管呼吸機輔助呼吸，2天后心律恢復竇性心律，自主呼吸恢復順利撤機，拔除氣管導管。

5 心理護理

本次中毒發病急，病情危重，同伴的逝世，引發患者嚴重的恐懼、緊張、焦慮、無助等心理問題。護士應給予足夠的理解，讓家屬陪伴，以高度的責任心和同情心做好解釋工作，講解疾病的治療及轉歸，消除患者的心理壓力，保持良好心態，配合治療，使搶救工作順利進行。

6 加強健康宣教

在民間只知道草烏有療傷止痛的功效，而很少知道此藥的服法和劑量。本組12例病人均對此藥了解甚少，因此，要做好有關知識的宣教，不能盲目服用，泡藥酒時必須在瓶子外面明顯地方注明外用或者內用，本組中毒的患者均是誤服了外用藥酒引起中毒的。

7 結果

本組病例經綜合、及時、有效搶救措施，5例患者入院20-24小時后心電圖恢復正常，癥狀消失，7例重度中毒患者經對癥支持治療24-48小時后心電圖恢復竇性，癥狀好轉，12例患者住院5-10天，未出現死亡及后遺癥，1周后全部治愈出院。

8 小結

急性烏頭堿中毒癥狀以神經系統和循環系統為主[11]。烏頭類生物堿對迷走神經有強烈的興奮作用，對中樞及末梢神經有先興奮后抑制作用，也可直接毒害心肌細胞，中毒時易造成心律失常[12]。在本組病例中均符合烏頭堿中毒的特點，特別是心臟的損害表現突出。因此筆者認為：提高中毒患者搶救成功率，必須從院前現場搶救、途中救護、以及院內救治、護理融為一體，環環相扣，是搶救成功關鍵。