不解剖分離脛后動脈穿支皮瓣修復踝部軟組織缺損

董中洋，丁桂友，馬曉輝，劉鼎亮，韓夢宇

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院，安徽 阜陽）

0 引言

伴隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)機械化提高及汽車保有量的增高，外科醫(yī)生在工作中經(jīng)常可以碰到一些足踝部外傷的患者，這類患者有一部分會伴有皮膚軟組織的缺損，往往需要皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。但是較小的創(chuàng)面使用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣皮瓣如腓腸神經(jīng)皮瓣修復，由于皮瓣動靜脈方向是逆行的、非生理性的，極易出現(xiàn)血管危象，皮瓣部分壞死的缺點[1]。近年來，隨著穿支皮瓣研究的深入，穿支皮瓣的使用已經(jīng)越來越多的應用到臨床修復中[2]。我科自2018年2月至2019年2月，應用脛后動脈穿支皮瓣局部推進修復踝部內側皮膚軟組織缺損導致跟腱外露6例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例，其中男4例，女2例，年齡26～52歲，平均40歲。致傷原因：車禍外傷3例，機器所致擠壓傷2例，摔傷1例。內踝軟組織缺損3例，跟腱組織外露2例，脛骨外露1例。缺損面積1.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.0 cm。所有病例均一期清創(chuàng)VSD，二期創(chuàng)面經(jīng)過培養(yǎng)確定無細菌生長后方可行皮瓣修復。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

術前在手持微型血管彩超探測儀的幫助下在小腿內測探測并標記顯著的脛后動脈穿支點。

1.2.2 手術操作

于腰硬聯(lián)合麻醉下進行，麻醉顯效后，大腿中段止血帶充氣并計時，常規(guī)碘伏消毒術區(qū)，清創(chuàng)創(chuàng)面炎性增生肉芽，徹底止血后，生理鹽水及雙氧水反復沖洗3遍，碘伏浸泡創(chuàng)面5 min。以脛后動脈走形為皮瓣軸線，即脛骨內髁與內踝后側線的連線。皮瓣的寬為創(chuàng)面最大寬度并適當放大10%左右，但是皮瓣設計的最大寬度前至脛骨后側緣，后側至小腿后正中線。為了皮瓣供區(qū)可直接縫合，皮瓣近端設計為倒“V”形，倒“V”形的角度為銳角，以利供區(qū)縫合。皮瓣于深筋膜層切取。沿皮瓣設計線前側切開并向前掀起皮瓣，暴露并確認脛后動脈穿支進入皮瓣后再根據(jù)需要決定是否調整設計皮瓣，將皮瓣后側緣沿設計線切開并完全掀起，此時皮瓣僅有穿支與小腿相連，將皮瓣向遠端推進覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合不需要植皮。

1.2.3 術后處理

術后常規(guī)臥床休息、患肢抬高、局部制動、護架烤燈保暖，抗生素使用2～3 d必要時延長使用，抗痙攣及抗凝治療一周左右，密切觀察皮瓣血運及皮瓣張力變化，出現(xiàn)問題及時處理，傷口留置負壓引流3 d后換藥拔出。

2 結果

本組共6例，2例術后出現(xiàn)皮瓣遠端部分腫脹，經(jīng)積極拆線換藥處理后1例遠端部分壞死，后經(jīng)多次換藥后瘢痕愈合。5例可直接縫合供區(qū)，1例未能縫合處植皮修復。隨訪半年，皮瓣質地柔軟、外形良好，植皮供區(qū)無明顯瘢痕增生。所有患者踝關節(jié)屈、伸功能無明顯受限。根據(jù)AOFAS踝與足評分標準：優(yōu)4例，良2例。

3 討論

足踝部皮膚張力較大、皮下組織為腱性組織或骨組織、踝關節(jié)要求比較大的活動角度，一旦皮膚軟組織缺損或壞死，大多不能直接縫合，若不及時修復外露組織容易感染、壞死，嚴重者可能給患者帶來終生遺憾[3-4]。早期研究曾認為肌腱無血供，20世紀經(jīng)過研究認為肌腱具有供血系統(tǒng)[5-6]，皮瓣修復后可促進肌腱及周圍組織的血供重建，營養(yǎng)損傷肌腱可以促進跟腱組織的愈合[7-8]。所以，臨床要求盡早修復創(chuàng)面。

足踝部內側創(chuàng)面修復方法較多，如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、足底內側皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、游離移植皮瓣等。龐水發(fā)等[9]提出皮瓣的選擇原則“先簡后繁，先近后遠”，但是對于較小創(chuàng)面尤其內踝部創(chuàng)面，使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣對小腿損傷較大，皮瓣血流方向為非生理性，皮瓣需要繞踝部后方可覆蓋創(chuàng)面，皮瓣蒂部需要皮下隧道造成足踝部外形臃腫且小腿瘢痕較長，部分皮瓣壞死或感染幾率較大[10]。足底內側皮瓣轉移雖然可以修復踝部創(chuàng)面，但是足底皮瓣質地與踝部組織不一致，供區(qū)需要植皮修復，外形不美觀，建議足底內側皮瓣修復負重區(qū)皮膚缺損為最佳選擇。

隨著解剖學研究及發(fā)展，以穿支為血供的各種穿支皮瓣的廣泛應用于足踝部創(chuàng)面的修復并取得可靠的療效，但是仍然存在一些問題[11]。脛后動脈穿支皮瓣旋轉覆蓋足踝部創(chuàng)面效果良好、外形美觀，但是存在諸如只能保留一條穿支，皮瓣旋轉180°存在皮瓣血管卡壓可能，小腿遺留手術瘢痕較長等問題，對于較大面積或足跟處皮膚缺損認為十分理想皮瓣[12]。本組病例，患者足踝部缺損面積小，主要集中在踝部或靠近踝部，應用脛后動脈穿支皮瓣直接向遠端推進覆蓋創(chuàng)面，不會造成皮瓣浪費，皮瓣血運方向為生理性且可保留多條穿支，可不解剖分離穿支周圍筋膜組織減少損傷穿支幾率，皮瓣近端倒“V”形設計可最大限度將供區(qū)直接縫合。本組患者兩例因創(chuàng)面較長導致皮瓣遠端部分張力過大所致，1例因小腿腫脹未完全消退導致未能直接縫合，提示該皮瓣適用于內踝部創(chuàng)面長度不宜超過3 cm?？傊撈ぐ瓴恍枰芪呛?，不需要十分熟練的顯微外科技術，適用于基層醫(yī)院及沒有顯微外科的骨科進行。