對臨床專業研究生開展敘事醫學教育的思考

穆小偉，雷建靈

(1.內蒙古醫科大學研究生院，內蒙古自治區 呼和浩特 010030；2.內蒙古醫科大學附屬人民醫院腫瘤內科，內蒙古自治區 呼和浩特 010030)

0 引言

2001年敘事醫學(Narrative medicine)的概念被美國哥倫比亞大學的內科醫生、文學學者麗塔·卡倫(R.Charon)在《敘事醫學：形式、功能和倫理》一文中首次提出。此后敘事醫學便加入到了西方國家的醫學教育中，并形成了完整的敘事醫學教育內容和學科體系。在2009年，最具代表性的哥倫比亞大學最先擁有敘事醫學科學碩士學位。而經過近20年的實踐研究，敘事醫學在西方國家被廣泛接受，并由于其獨特的作用，逐漸加入到醫學生的教學中來，并證明了敘事醫學臨床實踐的有效性。而我國對于敘事醫學概念的引進雖然也有十余年，但對于將敘事醫學運用到教學中，尤其是臨床專業研究生的培養中加入敘事醫學還很少，所以為了提升臨床研究生醫患溝通的能力，敘事醫學逐漸引起醫學界的重視[1]。

1 敘事醫學教育的國內外現狀

1.1 國外敘事醫學教育的現狀

當敘事醫學概念被提出后，2009年敘事醫學項目及課程在哥倫比亞大學被開展，同時也開始招收敘事醫學理學碩士。后續倫敦國王學院也開始建立敘事醫學的碩士學位。并且，2011年加拿大西部大學還將敘事醫學納入了本科生、研究生和繼續醫學教育中[2]，敘事醫學漸漸地融入到醫學實踐當中。

2009年美國醫學院協會統計調查了總計125 所醫學院校，其中有 106所開設了人文醫學課程，并且有59所學校將敘事醫學作為必修課。可見，敘事醫學在國外醫學教育中已經被廣泛推廣。現如今，全世界已有非常多的醫學院校將敘事醫學正式列入教學大綱，如美國梅奧醫學院敘事醫學教育加入到解剖課程中，讓學生將課堂體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演[3]。同時也有很多研究者已經證明，敘事醫學的使用對學生的自我反思性思維、醫患溝通、移情能力和敘事醫學寫作技能都有積極的影響[4]。所以，敘事醫學的理論不僅在國外得到很好地發展，其臨床實踐也在國外有很好的應用，并且有很好地成效。

1.2 國內敘事醫學教育現狀

我國的敘事醫學概念引入雖然已有數十年，但仍處于探索階段。何立蕓等[5]對北京大學醫學部160名學生的調查中，完全沒聽過敘事醫學的占73.8%，聽說過但不了解具體內容的占20.0% ；而鄭邦進等[6]2016年在對南方醫科大學臨床醫學專業學生的調查顯示，90%的學生表示從未接觸過敘事醫學。最重要的是，國內的醫學人文學課程大多以醫學倫理學、醫患溝通學課程等為主，而敘事醫學類課程并沒有得到重視。相比美國和德國的醫學院，醫學人文類課程占總學時的20%-25%[7]，在我國醫學院校的人文社會科學課程僅占總學時的8%左右。

雖然我國醫學院校開設的敘事醫學課程很少，但一些院校已經開展了相關課程，并取得了良好的效果。特別是在護生和護士的繼續教育中，此外，敘事醫學教學已被應用到低年級臨床醫學本科生的早期臨床實踐課程中，結果表明學生的移情和溝通能力得到了有效提高[8]。然而，很少有關于臨床醫生的實證研究。研究人員發現，在對醫務人員進行兩個月的敘事醫學教育后，他們的移情水平被顯著提高，且這種影響并沒有性別差異，而且此效果可以維持一年半[9]。因此，盡管敘事醫學在我國醫學教育和臨床應用中的作用已經得到了相關實證研究的初步證實，但在醫學院校中將其作為一門獨立的課程開設還是非常少見的。

2 敘事醫學教育的培養方法

敘事醫學教育是一個長期的過程，Milots等[10]總結了國外敘事醫學的相關文獻綜述后認為大多數運用敘事醫學作為醫學教育工具的項目都包含有以下環節 ： 首先，細讀特定的文學或藝術作品；然后，通過平行病歷寫作等方式進行個人反思；最后，與其他學員分享交流。而對于我國臨床研究生的培養中加入敘事醫學，主要可采取以下授課形勢：(1)以小組為單位，了解敘事醫學相關概念，熟悉理論知識，為臨床醫患溝通打下基礎；(2)觀看經典電影，閱讀敘事故事，組織學生討論，從中體會患者的病痛，建立關愛；(3)開展反思性寫作，通過平時臨床病例的書寫，問診等進行反思性寫作，培養其醫患溝通能力；(4)平行病歷的書寫，引導醫學生采用非專業性語言描述患者的疾苦，并理解其苦難，從而有助于提升臨床研究生的共情能力，增強其職業精神；(5)鼓勵臨床研究生積極參與社會實踐，再扎實的理論如果沒有實踐也是紙上談兵，所以社會實踐對于成為一名優秀的醫生來說至關重重要[11]。

此外，我們還應該重視對教師的培訓。像滿強[12]這樣的學者調查了309名臨床導師。結果顯示，在調查前，只有24%的博士生導師和16%的碩士生導師聽過敘事醫學；84%的受訪者表示，他們從未教過學生敘事醫學知識。因此，要將敘事醫學應用于臨床研究生溝通能力的培養，首先要重視臨床導師的建設和培養。臨床導師應不斷提高疾病敘事閱讀能力，通過閱讀獲得敘事判斷和移情。

3 敘事醫學對臨床研究生培養的意義

敘事醫學是一種具有敘事能力的醫學，它改善了許多醫生和他們的患者的福祉，并加強了他們之間的聯系[13]。因為敘事醫學利用文學的獨特能力來增強臨床能力，增強道德想象力和促進人際理解[14]。研究表明，當醫生記錄患者的痛苦，關注患者的情感變化時，患者的生理參數會發生很大變化(如哮喘患者的肺功能改善或類風濕性關節炎患者的疾病活動性下降)，反之如果沒有充分聽取患者的敘述，診斷和治療錯誤的可能性可能會增加[15]，這表明，敘事醫學對于患者疾病恢復及臨床醫生的診療有很大的積極意義。

對于腫瘤病人，在剛確診時很難接受殘酷的事實，對于積極治療也很難配合，而作為臨床醫生，該如何向病人解釋，如何溝通，才能使其很好的配合治療，考驗的正是醫生的敘事能力[16]。具備敘事能力的醫生也會使患者擺脫恐懼，積極面對疾病，接受治療。同時，醫生的醫療能力和溝通技巧對于避免診斷過程中的延誤、提供適當的咨詢以及與患者建立關懷關系都是至關重要的[17]。因此，敘事醫學不僅將人文與醫學完美結合，而且培養了醫學生從不同角度關心、傾聽和講述疾病的能力[11]，這種能力可以幫助臨床研究生真正進入患者的世界，產生信任和關心等積極的情感，有利于雙方的交流。

有研究表明，在醫學院學習期間，同理心會減少。然而，教育干預可能會提高醫學生的同理心[18]。對此，學者證明，經過敘事醫學干預后，同理心的確得到改善[19-20]，所以敘事醫學也可以提升學生的同理心，繼而提高其醫患溝通能力。

總之，敘事醫學作為醫患溝通的橋梁，可以很好地緩和醫患關系，并且提升醫生的醫患溝通能力，將其運用到臨床研究生的培養中，必定會帶來很好的成效。