醫療機構執行醫保政策存在的問題分析與對策

范白春，毛孟勤

（1.解放軍第985醫院，山西 太原；2.原濟南軍區聯勤部軍人保險基金管理中心，山東 濟南）

0 引言

在新形勢下，政府將“有病就醫”定為社會發展目標，醫療保障局制定一系列新政策。普及醫保服務時代到來也給醫院醫療服務管理帶來挑戰。其中，作為醫療機構一員必須承擔新責任，解決各種醫保問題，并參加到醫保管理工作中去[1]。實際上，由于護士不熟悉醫保管理，往往面臨著與醫保有關護患糾紛，采取有效措施及時解決這些護患糾紛。此外，在影響醫保管理質量同時，醫院管理整體質量也沒有得到應有的保證，從而損害醫院的外部形象。因此，需要采取有效的戰略來解決與醫療有關的護患糾紛，并改善醫保管理。

1 存在于醫療機構執行醫保政策的問題

醫療保險基金的支出由目標醫療機構向病人提供的醫療服務支付，現階段，少數目標醫療機構沒有嚴格遵守醫療保險政策。主要活動包括分解住院、放寬入院條件、停床住院、不合理的檢查和治療等問題，這增加病人自費的負擔，增加醫療保險基金支付的壓力，其中主要問題如下。

1.1 醫保定額結算機制與醫療需求相矛盾

在醫療機構與醫療消費供求關系例，由于信息在醫療服務的供求方面的不對稱性，使醫療機構處于交易支配地位，成為醫療服務的提供者和創造者，具備影響醫療服務需求能力，為指導醫療服務市場提供基礎體制和機會[2]。誘導對醫療服務需求增長以及由此產生，甚至產生醫療服務道德風險。定額支付制度主要目的是通過控制醫院來加強對醫療費用限制。這種方式將責任風險從醫保局轉移到醫院，使醫院不僅成為醫療服務提供者，而且也是過度開支責任方。為限制配額，醫院只能保證被保險人最基本的醫療需求，不能向其提供新高水平、尖端和新穎的醫療服務，在此之中，被保險人也不完全理解服務，而且極易造成醫患矛盾。因此，醫院面臨著投保人日益增加的醫療需求與配額限制之間的新的矛盾。

1.2 醫保工作者素質參差不齊

醫保的開展順利與否都將直接影響到醫院未來發展和生存，醫保工作作為一項涉及衛生系統所有方面的非常政治性的工作，那么醫保機構工作人員必須更好地解醫療保險政策內容。但是，目前醫保政策涉及諸多方面，隨著實際多方面改革，不斷推行新政策，醫務人員每天都要提供重型醫療服務，而且沒有足夠醫保政策知識。

1.3 醫保患者出院困難

為確保合理使用和分配醫療資源，在一級或二級醫院接受治療的主要病人群體病情穩定較輕，而在三級醫院接受治療病人病情則是較為困難，這也是三級醫院評估中平均住院天數的一個重要指標。部分病人在病情得到控制和達到出院標準后仍不能及時離開醫院，并強調其需要加強治療，而另外一部分病人應病情影響不愿回歸家庭，如患有腦血管病、部分癱瘓或其他影響其日常生活的疾病等患者。浪費醫療機構資源，甚至因為他們無床位，給部分病人造成嚴重后果[3]。

2 存在于醫療機構執行醫保政策的問題對策

按照上述問題制定具體對策，對醫療機構管理問題和原因的分析表明，在目標醫療機構管理方面需要采取以下措施。

2.1 加大宣傳力度，緩解醫患矛盾

醫保政策推廣工作通過各種方式進行，借助如新媒體、現場解釋和宣傳手冊等手段，向所有部門分發有關的管理文件、要求所有醫院工作人員達成共同醫院等。盡快掌握新概念，以確保管理條例安全有效實施。在醫院安裝特殊醫保標志，散發傳單，耐心地向患者解釋，提高透明度，提高公眾對政策的認識，加強對政策的宣傳，減少醫生與病人之間的矛盾。為響應新醫療費用標準實施和醫療保險藥品目錄公開，醫療保險中心小幅度增加醫療保險配額，以降低醫院對新版本《醫療保險藥品目錄》有限要求壓力。醫院醫保部門與醫院信息科密切合作，制定一項周密實施計劃，指導臨床業務[4]。信息科在醫院電腦中引入“自費”的門診藥品預警系統，僅用于門診病人。如：“急救”類、“工傷”類、“疾病”特定種類都被稱為限病種類。醫保辦公室編制一份“僅限于醫療保險的疾病類型藥品手冊”，分發給臨床服務部門。技術科在電腦中制作相應程序。在輸入藥物后，醫務人員必須查閱該手冊，并按照規定準確地服藥，主管醫生將對不符合規定的藥品負責。

2.2 對醫保工作者進行政策培訓

所有醫保工作均接受培訓，通過全面和有組織培訓引入新醫療保險政策。將醫療保險政策基本知識與醫療機構自身內部運行結構實際信息相結合，開發一套適應自身運行的醫療保險管理系統，以與公共海報宣傳，并在醫院網絡主頁上放置一個可下載電子版本，以鼓勵工作人員在業余時間內熟悉。對咨詢費用與急診服務、兒科等方面醫療問題進行培訓，視服務具體部分或內容而定，如普通醫療保險，并應在這方面對該部門工作人員進行培訓。個人疾病，如腫瘤、血紅蛋白、心臟病等，應提高相關服務和醫務人員在規章和管理方面的專業素質。

2.3 加強對患者及家屬思想工作的執行

注意病人及其家人的意識形態工作。目前，出院問題沒有全面有效的解決辦法。雖然有一些規定允許尚未離開醫院的病人在出院醫療證明簽發后自費從醫療保險轉為治療，但有些醫院擔心一旦采取這一措施，病人就不會支付不適當的費用，從而引起醫療糾紛。醫院應注意對這些病人進行健康教育，以獲得患者理解[5]。目前出院標準應當是統一和出版的目的是使病人全面解他們出院能力，并為醫務人員提供咨詢標準。衛生管理部認識到有必要進一步完善《投保人行為守則》，例如建立醫療信貸制度或黑名單制度，以限制某些投保人的違法行為[6]。

3 結語

隨著醫療技術和社會保障的不斷進步，醫保制度也被列為國家在國民生活改革領域的一項重大舉措，是衛生制度改革的一個重要組成部分[7]。作為醫療保險改革的一部分，醫療機構是改革先行單位，很難繞過醫療保險作為提供護理和調整費用規定。雖然存在許多問題，但隨著政策的改進和協調努力的開展，這些問題正在逐案處理，并為人民的健康和減輕經濟負擔提供強有力的保障。