淺析新時(shí)期公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)思考

楊春瑜

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)療體系也隨之發(fā)生變化，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理要對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程的計(jì)劃、組織、實(shí)施和控制，是與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造密切相關(guān)的各項(xiàng)核心資源管理工作的總稱(chēng)，簡(jiǎn)單的說(shuō)，運(yùn)營(yíng)管理就是一套幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物三項(xiàng)核心資源精益管理的一系列管理手段和方法集[1]。隨著我國(guó)逐漸全面步入小康時(shí)代目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，我國(guó)人均收入也在不斷升高，但是對(duì)于人們所需的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求的質(zhì)量卻還是處于參差不齊的狀況，為了順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，滿(mǎn)足人們的日常就醫(yī)需求，從十二屆全國(guó)人民人大五次會(huì)議開(kāi)展以后，明確要求了要全面取消藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制體系[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革還在不斷的發(fā)展，而每一次的改革都對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部與外部都帶來(lái)了巨大的影響，醫(yī)院在保證各項(xiàng)預(yù)算收入是正常獲取，投入去向是合規(guī)合理的情況下，還要考慮醫(yī)院自身的虧損情況，所以?xún)?nèi)部控制業(yè)務(wù)層面在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中起到重要的作用。本文現(xiàn)對(duì)新時(shí)期公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在問(wèn)題相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，對(duì)其解決措施進(jìn)行總結(jié)。

1 醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

醫(yī)院內(nèi)部控制作為一項(xiàng)綜合性的管理工作，對(duì)維護(hù)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，保護(hù)資產(chǎn)的安全、完整，確保有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行等方面起著重要的支撐作用。隨著我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)由傳統(tǒng)模式向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步調(diào)整，醫(yī)院的外部市場(chǎng)環(huán)境也在發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，系統(tǒng)研究醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題及解決方法，可以有效規(guī)避醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的面臨的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

隨著我國(guó)在醫(yī)院方面改革政策的發(fā)布，使各家醫(yī)院對(duì)于轉(zhuǎn)型之后的發(fā)展越來(lái)越期待，國(guó)家在發(fā)布的相關(guān)政策中指出，目前醫(yī)院的運(yùn)行方式與發(fā)展目標(biāo)要做出改變，要將擴(kuò)張規(guī)模的發(fā)展道路改為質(zhì)量性質(zhì)型的方式，在醫(yī)院的管理上要由單一的行政管理改革為全方面的績(jī)效管理，目的是為了對(duì)醫(yī)院的收支分配形成公平化、科學(xué)化的管理方式，提高醫(yī)院的工作效率與工作質(zhì)量，從而促成醫(yī)院的綜合改革[3]。對(duì)于之前醫(yī)院的老舊管理方式要做出一定的改變，從只關(guān)注收入情況轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量型發(fā)展，從醫(yī)院的績(jī)效考核進(jìn)行整體評(píng)估，在績(jī)效考核中，內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面是其中的重要考核指標(biāo)之一，但是大多數(shù)醫(yī)院還無(wú)法實(shí)施到位，主要影響因素如下。

2.1 資源配置不合理

預(yù)算是醫(yī)院安排和控制內(nèi)部財(cái)政支出的有效途徑，對(duì)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展起著非常重要的作用[4]。財(cái)政預(yù)算要從醫(yī)院自身的具體發(fā)展出發(fā)，合理控制和管理今后的收支平衡。但現(xiàn)階段，有不少醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，出現(xiàn)了增加預(yù)算甚至弄虛作假的現(xiàn)象，這在很大程度上導(dǎo)致了資金供需失衡。受醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃的影響，許多財(cái)務(wù)管理者難以真正重視和加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本核算和管理，導(dǎo)致醫(yī)院資源配置不合理[5]。

2.2 固定資產(chǎn)管理不到位，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。

隨著公立醫(yī)院規(guī)模的加大，也增加固定資產(chǎn)管理的難度。許多醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)門(mén)的固定資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行多頭管理，資產(chǎn)管理部門(mén)與使用部門(mén)相互脫節(jié)，固定資產(chǎn)監(jiān)管和約束缺乏有效機(jī)制，相互之間缺乏溝通、配合，清查盤(pán)點(diǎn)也流于形式，造成“有賬無(wú)物、有物無(wú)賬、賬實(shí)不符”等現(xiàn)象。

2.3 內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面問(wèn)題突出

（1）預(yù)算編制不科學(xué)、不完整、不細(xì)化，預(yù)算項(xiàng)目編制隨意性大，編制預(yù)算粗糙單一，編制與執(zhí)行兩張皮，缺失對(duì)預(yù)算考核評(píng)價(jià)。

（2）院內(nèi)招標(biāo)程序不規(guī)范。醫(yī)院醫(yī)用耗材、設(shè)備院內(nèi)招標(biāo)時(shí)，沒(méi)有在國(guó)家指定的公開(kāi)媒體發(fā)表公告，招標(biāo)公告要素不全，部分醫(yī)療器材招標(biāo)公告中缺少技術(shù)參數(shù)、數(shù)量需求等要素。

（3）合同管理存在缺陷。醫(yī)院各科室對(duì)各類(lèi)合同的管理缺乏認(rèn)識(shí)，存檔管理的合同文本較少，很多存放在科室。

（4）內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作開(kāi)展不規(guī)范，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系建設(shè)不系統(tǒng)、完整，考核評(píng)估方案比較簡(jiǎn)單，可操作性不是很強(qiáng)，僅限于機(jī)關(guān)內(nèi)部簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)，內(nèi)部控制報(bào)告內(nèi)容不夠全面，沒(méi)有系統(tǒng)梳理機(jī)關(guān)內(nèi)部控制建設(shè)過(guò)程的缺陷和不足。

3 加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施

3.1 加大財(cái)務(wù)預(yù)算管理力度

加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理，有利于合理制約醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)積極樹(shù)立正確的財(cái)務(wù)預(yù)算管理觀念，對(duì)影響醫(yī)院入院的各種因素做出科學(xué)預(yù)測(cè)[6-7]。財(cái)務(wù)管理人員還可以有效利用醫(yī)院自身資源，實(shí)現(xiàn)收支平衡。在預(yù)算編制過(guò)程中，財(cái)務(wù)管理人員要嚴(yán)格遵循統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥的基本原則，注重效率和收支的統(tǒng)一，根據(jù)醫(yī)院的具體情況，切實(shí)調(diào)整各種不當(dāng)支出。同時(shí)，財(cái)務(wù)管理人員還應(yīng)根據(jù)上年度預(yù)算計(jì)劃的具體執(zhí)行情況，科學(xué)預(yù)測(cè)本年度收支趨勢(shì)和醫(yī)院其他工作所需經(jīng)費(fèi)，充分保證預(yù)算的總體平衡[8]。在此過(guò)程中，財(cái)務(wù)管理人員不能以上一年度的異常收入作為參考內(nèi)容。在支出預(yù)算過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮醫(yī)院發(fā)展成本、基本公共成本和人員成本，合理安排支出部分。在現(xiàn)金流量預(yù)算編制過(guò)程中，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)金流入量設(shè)置流出量。預(yù)算中的資金必須經(jīng)過(guò)上級(jí)審批，審批權(quán)限的控制可以根據(jù)資金的多少進(jìn)行授權(quán)。

3.2 利用信息化系統(tǒng)對(duì)固定資產(chǎn)實(shí)施精益化管理

首先要細(xì)化資產(chǎn)管理部門(mén)職能，明確管理職責(zé)和管理目標(biāo)。包括建立固定資產(chǎn)專(zhuān)人負(fù)責(zé)制度、定期財(cái)產(chǎn)清查制度、固定資產(chǎn)處置審批制度和定期考核制度。從制度層面加強(qiáng)醫(yī)院固定資產(chǎn)管理。二是加強(qiáng)制度落實(shí)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。制度是根本，關(guān)鍵是落實(shí)。在實(shí)際工作中，應(yīng)建立醫(yī)院、職能管理部門(mén)和使用部門(mén)三級(jí)管理體系，財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)確認(rèn)、記錄和報(bào)告資產(chǎn)狀況，反映/監(jiān)督資產(chǎn)動(dòng)態(tài)，會(huì)同實(shí)物管理部門(mén)分析大型醫(yī)療設(shè)備的利用效能；器械科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備的實(shí)物管理；總務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院房屋、辦公設(shè)備等辦公用品實(shí)物管理；院辦公室負(fù)責(zé)行政車(chē)輛、圖書(shū)的管理，辦理車(chē)輛投保及索賠工作；固定資產(chǎn)的具體使用、保管部門(mén)承擔(dān)固定資產(chǎn)的使用保管職能，并指定固定資產(chǎn)管理員。同時(shí)引入PDA的移動(dòng)盤(pán)點(diǎn)管理模式，改變過(guò)去手工盤(pán)點(diǎn)工作量大、盤(pán)點(diǎn)速度慢、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性差的弊端，通過(guò)移動(dòng)盤(pán)點(diǎn)管理模式可在PDA上隨時(shí)查看設(shè)備的詳細(xì)信息，并與實(shí)際資產(chǎn)信息進(jìn)行核對(duì)，提高了資產(chǎn)管理效率。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)采購(gòu)制度

招標(biāo)堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正、透明的原則，并嚴(yán)格按照程序選擇采用公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、競(jìng)爭(zhēng)性磋商、單一來(lái)源采購(gòu)、詢(xún)價(jià)等政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)認(rèn)定的采購(gòu)方式，不得將進(jìn)行招標(biāo)的項(xiàng)目化整為零或以其他任何方式規(guī)避招投標(biāo)。采購(gòu)工作要按照《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》的要求，引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，原則上必須引入三家以上供應(yīng)商參與競(jìng)爭(zhēng)。實(shí)行集體研究，民主決策，按照“少數(shù)服從多數(shù)”的決議，特殊情況可采取無(wú)記名投票或無(wú)記名“打分”方式集中意見(jiàn)，選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的項(xiàng)目和設(shè)備。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)濟(jì)合同審批手續(xù)，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同臺(tái)賬管理

合同會(huì)簽部門(mén)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同相關(guān)送審資料的完整性、規(guī)范性審核。承辦部門(mén)在合同歸檔時(shí)對(duì)業(yè)務(wù)流程、手續(xù)進(jìn)行復(fù)查，防止人為疏忽造成的經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)，建立合同臺(tái)賬管理，包括合同金額、合同有效期、經(jīng)辦人、合同實(shí)施進(jìn)度、付款情況等，定期或不定期對(duì)合同履行、完成情況進(jìn)行自查，及時(shí)掌握和分析合同的執(zhí)行情況，加強(qiáng)合同執(zhí)行情況監(jiān)督審核與跟蹤管理。

3.5 建立內(nèi)部?jī)?nèi)部控制監(jiān)督和評(píng)價(jià)小組

在內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，由內(nèi)部控制監(jiān)督和評(píng)價(jià)小組對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)性地修補(bǔ)管理控制過(guò)程的漏洞，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系的不斷完善。必要時(shí)可委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷由牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)整改、完善，落實(shí)相關(guān)責(zé)任。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)于醫(yī)院的正常發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，醫(yī)院管理和財(cái)務(wù)管理部門(mén)必須充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的重要性，為醫(yī)院以后的長(zhǎng)期發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本次研究建立的新時(shí)期公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題及對(duì)策還有很多需要改善的地方，在今后的應(yīng)用實(shí)踐中要不斷的找尋不足，加以改進(jìn)。