醫(yī)聯(lián)體下縣域新冠肺炎防控體系有效性分析

舒文，吳昕，嚴(yán)李其，趙志雄★

（1.廣西柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳州；2.廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州；3.柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，專家組初步判定為新型冠狀病毒。該病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。縣級(jí)醫(yī)院在面對(duì)醫(yī)療資源相對(duì)不足，群眾普遍文化素質(zhì)不高，人口流動(dòng)性大，對(duì)于新型冠狀病毒感染的肺炎認(rèn)識(shí)度差，如何快速建有效的診療方案，是當(dāng)前所要解決的主要問題。綜上所述，針對(duì)縣級(jí)人員流動(dòng)性大，防范意識(shí)差，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的情況，以縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為中心，建立一套適用縣域的感染性疾病有效的防控方案，從根本上提高縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于傳染性疾病的診療思路，提高整體醫(yī)療水平，降低交叉感染。這個(gè)防控方案的建立，可為將來其他傳染性疾病的防治提供新的思考，具有較大的社會(huì)效益。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月至2020年9月通過全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查表陽(yáng)性的患者、縣域就診的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者、在縣域內(nèi)確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者。根據(jù)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）184號(hào)文件關(guān)于新型冠狀肺炎患者診斷標(biāo)準(zhǔn)分為：確診患者、疑似患者、密切接觸者。

1.1.2 研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）184號(hào)文件關(guān)于新型冠狀肺炎患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

疑似病例：（1）流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及其周邊，或者其他病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸陽(yáng)性者）有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武武漢市及其周邊，或者自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或者呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱或呼吸道癥狀；②具有上述肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 d。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

確診病例：疑是病例同事具備以下病原血活血清學(xué)證據(jù)之一者：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

1.1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

不能配合隨訪者

1.2 研究方法

1.2.1 通過互聯(lián)網(wǎng)方式對(duì)縣域所有醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)防控人員進(jìn)行新冠肺炎培訓(xùn)

培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定符合我院的院內(nèi)防控流程及以我院為中心的縣域級(jí)防控體系流程內(nèi)容。

1.2.2 以柳城縣人民為中心的縣域級(jí)防控體系

（1）縣級(jí)以社區(qū)街道為單位，通過電話、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管轄轄區(qū)內(nèi)患者詢問調(diào)查表的登記。

（2）縣級(jí)患者登記調(diào)查表中有流行病學(xué)、發(fā)熱或呼吸道癥狀（有任意一項(xiàng)），由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)系患者至縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院排查，流程按柳城縣人民醫(yī)院預(yù)檢分診級(jí)發(fā)熱門診就診流程進(jìn)行。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村以所在地衛(wèi)生所為單位進(jìn)行患者詢問調(diào)查表填寫，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所就診的患者，就診前均要求填寫患者詢問調(diào)查表。

（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村調(diào)查表中有流行病學(xué)、發(fā)熱或呼吸道癥狀（有任意一項(xiàng)），要求患者至縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行核酸、胸部CT、血常規(guī)、肝功能檢查。根據(jù)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）184號(hào)文件關(guān)于新型冠狀肺炎患者診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為確診患者、疑似患者、醫(yī)學(xué)觀察者，確診患者由縣定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治及出院后回訪；疑似患者開通綠色通道至縣定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診斷；醫(yī)學(xué)觀察者由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院追蹤指導(dǎo)居家隔離。

1.2.3 柳城縣人民醫(yī)院院內(nèi)防控流程

1.2.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行工作人員個(gè)人防護(hù)制度

所有非感染病房工作人員在院內(nèi)必須正確佩戴醫(yī)用外科口罩，感染病房應(yīng)該備有N95口罩，使用專用聽診器、隔離服，有鏡片的眼鏡。在接觸患者前后必須實(shí)施手衛(wèi)生。

1.2.3.2 執(zhí)行病房發(fā)熱患者日?qǐng)?bào)制度

每天上午9時(shí)前由病區(qū)醫(yī)師及護(hù)理人員向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)各病區(qū)發(fā)熱患者情況，醫(yī)務(wù)處匯總后報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

1.2.3.3 執(zhí)行嚴(yán)格的門禁管理制度

所有進(jìn)入病區(qū)人員均應(yīng)在病區(qū)入口處由專人負(fù)責(zé)體溫測(cè)量，對(duì)體溫異常升高者應(yīng)拒絕其進(jìn)入病房，并建議其直接去發(fā)熱門診就診。

1.2.3.4 執(zhí)行嚴(yán)格的患者管理制度

①加強(qiáng)對(duì)住院患者及其家屬的健康教育，建議入院患者填寫《特殊時(shí)期普通醫(yī)療病區(qū)病房患者承諾書》。②嚴(yán)禁住院患者私自離開醫(yī)院。③一旦住院患者出現(xiàn)發(fā)熱，立即單間隔離，醫(yī)護(hù)人員按要求做好個(gè)人防護(hù)，并立即進(jìn)行院內(nèi)專家會(huì)診。④取消病房探視制度。所有住院患者及陪護(hù)均需進(jìn)行核酸檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

（1）縣域所有醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)防控人員均進(jìn)行新冠肺炎考核，包括新冠肺炎的診療方案及流行病學(xué)特點(diǎn)[2]、個(gè)人防護(hù)、柳城縣人民醫(yī)院院內(nèi)防控流程、以柳城縣人民為中心的縣域級(jí)防控體系、轉(zhuǎn)診流程及跟蹤隨訪流程。通過網(wǎng)絡(luò)二維碼進(jìn)行答題，滿分100分，90分為合格，根據(jù)答題數(shù)據(jù)技術(shù)計(jì)算考核通過率。

（2）縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院所有就診患者及社區(qū)對(duì)本縣以外返縣的所有人員進(jìn)行100%患者詢問調(diào)查表登記，并對(duì)流行病學(xué)陽(yáng)性或流行病學(xué)陰性有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者均需發(fā)熱門診進(jìn)一步排查，所有轉(zhuǎn)診均要求達(dá)到100%。

（3）柳城縣人民醫(yī)院院內(nèi)防控觀察指標(biāo)：①住院及門診患者均需100%填寫患者詢問調(diào)查；②發(fā)熱門診及住院發(fā)熱患者確診病例、疑視病例人次；③居家隔離回訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%），采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)防控人員、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新冠肺炎考核 縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員考核評(píng)價(jià)成績(jī)（95.88±2.64）分，社區(qū)防控人員考核評(píng)價(jià)成績(jī)（95.35±2.02）分，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員（94.76±1.79）分。縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)防控人員、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)防控人員、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員考核合格率100%。

（2）預(yù)診分檢就診患者1395例，填寫詢問調(diào)查表有效率100%，轉(zhuǎn)診至發(fā)熱門診1108例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診患者657例，填寫詢問調(diào)查表有效率100%，轉(zhuǎn)診至本院發(fā)熱門診657例，轉(zhuǎn)診至我院進(jìn)一步排查6例。社區(qū)外返人員236例，填寫詢問調(diào)查表有效率100%，轉(zhuǎn)診至我院院發(fā)熱門診236例，所有患者均未發(fā)現(xiàn)確診病例。

（3）柳城縣人民醫(yī)院院內(nèi)防控觀察指標(biāo)：住院發(fā)熱及發(fā)熱門診患者均100%填寫，所有疑似病例均進(jìn)行核酸檢測(cè)及出院后2周居家隔離觀察及回訪均未出現(xiàn)發(fā)熱。所有我院及本縣域未發(fā)現(xiàn)有確診患者。

3 討論

新冠肺炎爆發(fā)早期，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于醫(yī)療資源有限，往往會(huì)漏診。社區(qū)工作人員對(duì)新冠肺炎認(rèn)識(shí)不足，也是導(dǎo)致防控不到位的關(guān)鍵。因此新冠肺炎培訓(xùn)及防控考核就顯得尤為重要。開展新冠肺炎網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，可以讓縣域所有醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)防控人員全面及快速了解新型冠肺炎的流行趨勢(shì)、防控措施。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)既減少了新冠肺炎特殊時(shí)期人員接觸的傳播途徑，也對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院對(duì)于新冠肺炎認(rèn)識(shí)及診斷技術(shù)的提高。通過互聯(lián)網(wǎng)無接觸考核，可以高效評(píng)估培訓(xùn)的有效性，對(duì)于考核人員可以更好的意識(shí)到自己的不足之處。研究報(bào)道[3-4]，傳染病疫情爆發(fā)請(qǐng)見，開展疫情防控，促進(jìn)醫(yī)療合理分配，能夠提高防護(hù)人員意識(shí)和技能，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以三甲醫(yī)院牽頭，縣域醫(yī)聯(lián)體為中心指導(dǎo)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院及社區(qū)進(jìn)行有效防控，可以明顯提高疫情的防控能力[5-6]。在新冠肺炎爆發(fā)，借助三甲醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)，科學(xué)防控管理，對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，遏制疫情傳播至關(guān)重要[7-8]。我院作為縣域內(nèi)唯一的新冠肺炎定點(diǎn)治療醫(yī)院，同時(shí)我院也是柳州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位，共享有柳州市人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。以我院為中心，輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)村，建立適用縣級(jí)醫(yī)院為中心的針對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎的防控體系，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低交叉?zhèn)魅尽Ｍ瑫r(shí)對(duì)于疑似病例及密切接觸者居家隔離指導(dǎo)、回訪，可以進(jìn)一步降低醫(yī)療成本及交叉感染的發(fā)生。