合并肺門處肺大泡處理策略思考

李亮，向小紅

(1.西南醫科大學附屬中醫醫院胸外科，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院體檢中心，四川 瀘州 646000)

1 肺門處肺大皰發病機制與分類

肺大泡是指由各種原因導致肺泡腔內的壓力升高，使肺泡壁破裂，形成含氣囊腔的一種呼吸系統疾病[1]，其發病人群跨越較大，年齡小至少年甚至更早，大至老年，其中以老年及青少年多見。肺大泡有先天性及繼發性之分；先天性肺大皰多見于青少年，多考慮為肺尖或其他部位發育不佳引起肺氣囊改變最終發展為肺大泡；繼發性肺大泡多見于老年人群，多考慮繼發于慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺結核、矽肺等相關肺部基礎疾病；肺門處肺大泡的發病機制與其一致。氣胸是臨床發病率較高的一種疾病，也是一種急重癥。閉合性氣胸的發作多與肺大泡破裂有關，但其與肺大皰的大小并不成正比，多與其承受的壓力有關。體形瘦高的青少年是自發性氣胸的好發群體，發病率為5/10 萬-10/10 萬，有逐年上升的趨勢，目前普遍認為本病的致病原因以肺尖部的肺大皰破裂為主[3]，易不能排除肺門處肺大泡破裂引起可能。伴隨著胸部CT 尤其是HRCT 的逐漸普及，肺大泡的檢出率較前有較大的提高。肺門處肺大皰的診斷主要依靠影像學檢查，需加強與包裹性氣胸、局限性支氣管擴張等相鑒別，以免引起醫源性氣胸及不良后果。肺門處肺大泡體積較小、數目較少的患者多無明顯的癥狀，而肺門處肺大泡體較積大、數目較多的患者可出現胸悶、咳血、氣短、呼吸困難等癥狀[2]，因此部分肺門處肺大泡的處理顯得很有必要，其處理目的有時類似于肺減容術。

肺大泡按照解剖部位的分類可分為外周型及中央型或肺門處，其中以外周型多見，分布于肺尖或背段常見，葉間裂處偏少；肺門處肺大泡較少見，大小不定，可分為表面型及肺內型；以中老年發病多見，一般考慮與慢阻肺、支氣管擴張、肺結核等有關；其單獨生長少見，一般是多部位生長表現。肺大泡按照數目多少可分為單發、多發、彌漫分布；肺門處肺大泡以多發肺大泡分布為主，其多合并外周型肺大泡，其中以彌漫性分布肺大泡處理較為棘手；若肺門處肺大泡廣泛、彌漫分布且患者具有明顯的咳嗽、胸悶、氣促等呼吸功能減退時行單獨的肺楔形或肺段、肺葉甚至聯合肺段、肺段聯合肺葉、聯合肺葉時都無法有效解決呼吸功能改善問題，最終只能依靠肺移植。

2 肺門處肺大泡手術目的、指針、原則

合并肺門處肺大泡手術目的包括：(1)促進愈合，縮短氣胸住院時間、帶胸引管時間及提高患者的住院體驗感；(2)減少對正常肺組織的壓迫、減少感染及形成粘連帶的幾率；(3)降低氣胸發作概率；(4)減少血胸發作幾率；(5)一定程度上改善肺功能類似于局限性肺減容手術的目的。但并不是所有的肺門處肺大泡都需手術切除，因視具體情況而定。合并肺門處肺大泡手術指針大致包括：(1)曾經發作氣胸或反復發作氣胸者；(2)曾經發作血氣胸者；(3)巨大肺大皰，占一側胸腔30%以上；(4)肺大泡反復感染者；(5)特殊工種未發作氣胸或血氣胸發作者；(6)行肺減容術部分合并肺大泡患者；(7)心肺功能能耐受，行同側肺其他手術且無其他明顯手術禁忌證者；(8)肺門肺大泡表面型合并其他手術指針者。自發性氣胸好發于年輕人，容易復發，嚴重影響患者的生活質量和身體健康[4]。有研究發現，氣胸在二次胸腔閉式引流后的復發率上升可超過60%，且引流后6 個月~2 年內是氣胸發生的高危時間[5]。因此，處理肺門處肺大泡是有必要的。

合并肺門處肺大泡處理策略應該具體化、個體化、精準化。針對肺內型肺門肺大泡一般采取保守治療，原因是由于其較少破裂引起氣胸或血氣胸等，行手術治療需要損失較多正常肺組織，增加了肺門處血管、支氣管、心包、神經等損傷的可能性，增加了術后并發癥發作的幾率等。合并肺門處肺大泡手術原則：(1)盡可能完全切除病變，同時避免切除過多余肺以免影響余肺功能；(2)盡量避免對肺門血管、氣管的損傷，以免引起出血、咯血、支氣管胸膜瘺等；(3)盡量避免對膈神經、迷走神經的損傷以免引起術后膈肌麻痹、胃癱、頑固性咳嗽及呃逆等；(4)盡量避免對心包或降主動脈、膈肌等的損傷以免引起心包疝、心包填塞、胸腔大出血、膈疝等；(5)處理方式多樣化、具體化，不盲目追求直線切割吻合器的使用。

3 肺門處肺大泡(主要針對合并肺門處肺大泡表面型)處理策略

術前相關準備：(1)嚴格戒煙2 周以上；(2)肺功能較差者需請呼吸科或康復科協助調理肺功能及進行呼吸肌鍛煉、有效咳嗽及排痰等；(3)充分進行呼吸道準備：霧化、痰培養及藥敏實驗、支氣管解痙、抗感染、祛痰、呼吸機改善呼吸等治療；(4)有效改善病人營養狀況；(5)注重對其他基礎疾病的處理：合并心功能不全、肺心病、肺動脈高壓、糖尿病、高血壓、甲亢等，圍手術期不僅需有效控制肺部感染及改善呼吸，同時需要積極控制血壓、血糖、甲狀腺功能、降低肺動脈高壓等以免圍手術期出現腦血管以外、支氣管胸膜瘺、甲亢危象、心衰、肺栓塞等嚴重并發癥。

術中處理策略：(1)較小者多使用電凝燒灼、基底結扎，之后視情況是否予以結扎處涂抹化學膠或奈維，可避免結扎線滑脫引起術后持續性漏氣，盡量不用縫針，避免增加漏氣機會；(2)較大者使用直線切割縫合器有可能傷及肺門血管或支氣管時，予以“開窗減壓”后盡量靠近肺大泡基底處上直線切割縫合器，擊發后切除絕大部分肺大泡，此時縫釘釘合在菲薄的肺大泡壁上，故最好選擇選用管狀奈維材料硬蓋于直線切割吻合器縫釘表面以防切緣漏氣。大多數情況下尚需要加用3-0 滑線連續縫合基底部肺組織，避免殘留的大泡組織再度膨脹。同時在針眼處涂抹化學膠或生物蛋白膠，以避免術后針眼處漏氣；(3)暴露辨識不明顯者囑麻醉醫師鼓肺以加大辨識度；(4)術中無論是較大還是較小者，只要辨識清除后盡量待肺萎陷或無張力后再行相關處理措施以減少術后針眼、盯砧、電灼等處漏氣可能；(5)術中需盡量距其基底1cm 以上切除或結扎等處理引起術后因切緣不夠出現持續漏氣可能。Takeno 等[6]報道胸腔鏡下術后的復發率為 6.4%，并將復發原因分別歸納為切除部位組織損傷或切割縫合本身的不合適而產生的局部新肺大泡的情形和因胸腔鏡的限制性視野而遺漏小的破裂部位或小的肺大泡的情形。

4 合并肺表面型肺門處肺大泡術后并發癥

術后并發癥的預防：(1)保持胸引管引流通暢，尤其是肺功能較差者，減少再次胸腔閉式引流、皮下氣腫發作幾率或積極促進肺復張、有效改善呼吸及控制肺部感染；(2)加強對基礎疾病的治療：加強抗感染、祛痰、解痙、改善呼吸、降壓、降糖、調脂、抗凝、保證營養供給等；重視呼吸機的正確使用及停用指針，加強與呼吸科及ICU 等相關科室的協作，盡量減少呼吸機依賴等其他非外科因素引起的術后呼吸功能恢復較差等情況的發生；(3)積極預防術后肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、缺氧或疼痛等引起心律失常、缺氧性腦病、肺栓塞、痰液堵塞引起窒息等。

術后并發癥的處置：(1)肺部感染：根據術前痰培養及藥敏實驗選用敏感抗生素治療，加強適當咳嗽、排痰及避免嗆咳，加強祛痰、霧化吸入、解痙、抗纖維化等處理；(2)持續性漏氣：胸腔內注射高滲糖并經胸引管適當負壓吸引，以促進胸膜粘連和肺復張經濟有效；必要時需再次行手術治療；自發性氣胸術后復發的治療原則：術后早期復發多可保守治愈，晚期復發多需要手術治療。以下情況應再次手術治療：①術后氣胸復發3 次以上；②首次復發經有效引流仍持續漏氣2 周以上；③局部纖維板形成影響肺膨脹的局限性氣胸；④首次復發且有明確的肺大泡；⑤粘連帶牽拉限制肺膨脹者[7]。(3)血栓形成：視血栓形成部位、多少、面積等采取不同方法；深靜脈肌間血栓：忌按摩、熱敷、抬高患肢及臥床休息，必要時抗凝；深靜脈血栓：抗凝為主，嚴格臥床休息；肺栓塞：抗凝、溶栓、取栓、中醫藥治療等，盡量以損傷較小方式處理，需嚴格把握溶栓指針。(4)心律失常：糾正心律失常的同時積極改善誘發因素：缺氧、疼痛、心功能差、發熱等。(5)引流液較多：一般引流液分為滲出液、漏出液，術后引流液以滲出液為主，滲出中以出血為多見，究其原因多為術中肺切緣滲血、術中行胸膜固定滲血、肋骨切緣或切口滲血、凝血功能嚴重異常滲血等；一般以加強通暢引流保守治療為主，必要時予以止血、輸血等處理，較少行二次手術止血；若引流液較多為漏出液所致主要以針對病因治療為主。

5 總結

肺大泡是胸外科一種常見病、多發病，由于其本質是肺部的一種無效死腔改變且容易并發感染、引起粘連帶形成、并發氣胸及血胸、血氣胸、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥，因此值得臨床醫生加以重視。其影像學檢查具有一定的“隱蔽性”，胸片針對肺大泡價值不高，尤其是對于肺門處肺大泡多受肺門處心包及相關血管、縱隔等相關區域影響；更不提倡行胸腔B超或胸部MRI 檢查，引起超聲波及MRI 檢查對其不具有相關敏感性；針對肺大泡的檢查首選胸部CT 檢查，胸部CT 不僅有利于敏感的發現有無肺大泡、其位于什么解剖位置，也有利于鑒別包裹性氣胸、食管憩室、氣管憩室、胸腔胃、肺膿腫、膈疝、異物、肺氣腫、囊性肺癌等；因此針對體檢患者行胸部CT檢查在一定程度上可以早期發現肺大泡并針對性處理，可以減少誤診、誤治及取得好的效果。

肺大泡的診治需要專科醫師的建議；目前伴隨著體檢或住院病人行胸部CT 檢查的普及，肺大泡的檢出率較前有不少的提高，其中也包括對肺門處肺大泡的發現。肺大泡是一種無法逆轉的疾病，即是無法通過相關藥物或物理方法可以使之消退，保守治療中更多予以干預的預防措施：戒煙、減少粉塵吸入、忌外感、保持大便通暢、一定時候忌重體力活或劇烈運動等，其目的是盡量避免肺大皰增多、肺大泡合并感染、肺大泡單純破裂、肺大泡粘連撕裂等引起相關并發癥；其有效治療方式為外科治療，但其手術指針、手術方式、手術風險、術前準備、術中策略、術后治療及健康管理等均需胸外科醫師根據肺大皰及病人實際情況而定，個性化及術中策略多樣化治療是單獨肺門處肺大皰或合并肺門處肺大泡患者行手術治療的關鍵。

肺大泡的處理策略多受解剖部位的影響；分布于尖后段或背段肺外周的肺大皰多以直線切割吻合器處理；位于肺門處表面的肺大泡無論大小均有引起氣胸、血氣胸、感染、支氣管胸膜瘺等可能，因此對其單部位或者合并肺外周肺大皰者均有處理必要，其多以電凝燒灼、基底結扎、縫扎、直線切割吻合器等合并使用，之后予以處理處涂抹化學膠或奈維，再加以胸膜物理法固定是不錯的選擇；其處理方式一般不單一，因為單一的治療方式可能出現切除不徹底或術后長期漏氣、術后復發肺大皰等；對其處理應該具體化、個性化，以追求良好的遠期效果為目標；因此為減少術后氣胸、血胸、血氣胸、一定程度上改善肺功能、提高生活質量對肺門表面型肺大泡的處理是有價值的，值得臨床醫生加以重視及研究。