醫護一體化與集束化管理在加速康復外科中的應用進展

尹秀芬，黃伶俐，羅革，孫甜，童鈺清

(1.桂林醫學院附屬醫院肝膽外科，廣西 桂林 541001 ；2.廣西肝臟損傷與修復分子醫學重點實驗室，廣西 桂林541001；3.桂林醫學院，廣西 桂林 541001)

0 引言

1997 年，丹麥外科醫生Kehlet 等[1]提出了“加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)”的概念，并在臨床上開始探索和應用。ERAS 是指將一系列經循證醫學證據證實有效的處理措施應用在圍手術期，減少機體對創傷的應激反應，促進病人康復。2007 年由黎介壽院士[2]引入國內，并且率先在南京軍區南京總醫院開展臨床應用，引起了全國外科醫護人員的關注。近年來，如何更好得開展ERAS，引發了研究者的熱議。醫護一體化是指護士和醫生形成相對固定的診療團隊，以診療小組的形式為病人提供護理、治療、康復一體化的責任制整體醫療服務模式[3]，將醫護一體化工作模式用于ERAS，可以保障醫護在探索ERAS 時取得有效溝通，進而共同進步[4]。集束化管理是指集合一系列有循證基礎的護理及治療措施，來處理某種難治的臨床疾病[5]，將臨床實施ERAS 的相關措施采用集束化管理，其措施更顯安全和有效[6]。本文通過醫護一體化與集束化管理在加速康復外科的臨床應用進行綜述。

1 加速康復外科在臨床的應用

減少或減輕手術應激是ERAS 核心原則，也是術后康復得以加速的基礎[7]，最為重要的圍手術期措施包括5 項：①多模式止痛方案，避免或減少阿片類止痛劑的使用；②避免或減少鼻胃管的使用；③術后早期下床活動；④術后早期恢復經口進食、飲水；⑤避免過多或過少靜脈輸液[8]。

ERAS 在我國發展的十多年來，被廣泛地應用于胃腸外科、肝膽外科、骨科等科室，也在婦科、產科等科室取得成功。劉文生等[9]將ERAS 用于復雜、難度大的胰腺手術，將擬行腹腔鏡胰體尾切除術患者分為對照組及ERAS 組，對照組采用常規措施；ERAS 組患者注重術前健康，術中注意保暖、液體管理、減少有創操作及引流管放置，術后疼痛管理、早期活動、功能鍛煉、早期拔管、早期進食。其結果表明：ERAS 組術后首次腸胃功能恢復時間、術后首次進食時間、術后疼痛評分、各管道拔除時間、術后住院時間均優于對照組。謝海萍[10]觀察快速康復護理對腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者術后應激指標的影響，發現經過加速康復外科護理的患者術后生理和心理應激都得到相應的降低。朱丹瑜等[11]發現采用ERAS 理念優化髖關節置換術的整個治療護理過程，可使患者出院和復查時髖關節功能恢復顯著增快，并且疼痛減輕。

趙新華等[12]提出ERAS 已具有更廣泛的作用，不僅可減少手術患者術后應激反應及并發癥，而且可能促進免疫功能的恢復，進而影響患者的短期和長期生存狀態。盧現英提出將ERAS 理念應用在泌尿外科患兒腹腔鏡圍術期的護理中，可縮短泌尿外科患兒術后恢復時間，降低術后并發癥[13]。李士紅[14]指出ERAS 在普通外科中的健康宣教、營養支持管理、腸道準備、圍手術期、液體管理、疼痛管理等方面已有豐富的應用，但臨床上仍存在醫生、護士等健康教育告知和措施標準不一的現象。

2 醫護一體化在加速康復外科的應用

有學者認為，醫護之間的協作與溝通在患者健康保健和安全方面發揮著重要作用[4,15]。李密等研究顯示醫護一體化模式在實施ERAS 的過程中具有良好的優勢，因其能有機結合護理人員與醫生能力，提高其協作性，改善護理質量，故在護理領域得到推廣[16]。

伍建輝等[4]在加速康復外科示范病區成立了醫護一體化小組，即一組護士與醫療組共同組成相對固定的醫護合作模式，3 個月定期輪換；小組成員明確崗位職責，共同制定患者治療、護理康復方案；護士長優化排班模式，實行彈性排班，7h上班，24h 負責制；小組成員重視基礎護理和?？谱o理；在實行醫護一體化工作模式后，患者滿意度顯著增高。申海燕等人基于加速康復外科理念，結合科室特點，在泌尿外科設立快速周轉病區，組建醫護一體化協調小組，由護理組組長統一協調工作，發現快速周轉病區設置后輸尿管結石和前列腺增生癥患者的住院時問顯著短于設置前[17]。石曉云等[18]基于快速康復理念結合醫護一體化查房，通過醫生與護士共同決策，確定每日的治療和護理計劃?？墒够颊叩淖≡簳r間、術后第一次下床活動的時間明顯縮短，醫、護、患三方的滿意度顯著提高。徐春艷等在肝癌圍手術期常規護理的基礎上給予醫護一體化治療模式，包括在實施快速康復過程中的查房、診療、健康教育等各方面。結果顯示患者的術后排氣時間、進普食時間、住院費、術后12、24、48h 疼痛評分均較低。說明ERAS在肝癌患者圍術期護理中的應用是安全可靠的，而醫護一體化能夠保證實施ERAS 的各環節的順利完成，兩者的聯合實施可促進肝癌手術患者的康復、減少術后并發癥及改善術后生活質量，也提高了醫生對護理人員的認同[19]。井濤等將醫護一體化結合快速康復理念應用于大腸癌患者術后營養狀況與康復的觀察，其結果顯示干預后患者心理功能、軀體功能、社交功能、物質生活狀態維度得分均明顯高于對照組，并指出醫護一體化可以調動患者及家屬的積極性，堅定治療的信心，消除負性情緒[20]。羅湘玉等[21]研究指出基于ERAS 理念的醫護一體化工作模式開展的疼痛管理小組，將疼痛納入病區巡視和交接班內容，由醫護銜接管理，可發揮醫護在各個環節的優勢。華西醫院胸外科在國內率先成立以護士為主導的鎮痛管理團隊，取得了良好的臨床效果。隨著研究的深入，大量研究表明將醫護一體化應用于快速康復中，不僅能縮短平均住院日，還可以改善患者就醫體驗，促進專業發展，提高醫療護理質量[19,20,22]。

3 集束化管理在加速康復外科的應用

ERAS 理念能被醫護人員廣泛接受，但是大量的研究成果仍局限于臨床實驗中，難以在臨床上推廣。江志偉等[23,24]認為開展ERAS 需要一個可行的臨床路徑，不同的疾病及手術，可能需要不同而特定的ERAS 路徑，今后需要強調以疾病為導向的ERAS 研究。集束干預策略集束化管理是指集合一系列有循證基礎的護理及治療措施，是近年ICU 專業的新名詞，在急危重癥、靜脈置管、預防并發癥等方面都有廣泛地應用[25-27]。

樂建容指出采用集束化護理方法可以將政策及指南轉化成具體的臨床實踐，以確保最佳實證的實施[28]。蔡澤君等成立多學科合作的ERAS 集束化護理團隊，通過分析歸納ERAS在胃癌患者中的常見問題，根據循證研究、專家咨詢和病區實際問題及患者意愿，制定3~6 項操作性強的ERAS 護理干預措施，并應用于胃癌患者的圍手術期，能夠加快患者術后腸胃功能的恢復，提高生活自理能力，減少術后并發癥的發生，縮短住院天數[29]。周蘭殊等[30]成立了集束化護理策略干預小組，組長負責每日質量控制，小組各成員職責明確，小組對肝癌患者圍手術期進行干預，觀察其蛋白及總蛋白水平，其研究結果顯示，經過集束化護理策略干預小組干預后，其蛋白及總蛋白水平顯著升高。

鄧金燕等[31]利用“五時點”法來研究ERAS 理念結合集束化管理在結直腸癌患者圍手術期護理的應用，其結果表明：ERAS 與集束化管理的結合，可以加快患者術后胃腸功能恢復，減少術后并發癥，并且護士實施集束化管理的依從性高。

許晨麗將加速康復外科集束化措施用于結直腸癌患者圍手術期，可有效加快病人腸道功能恢復，明顯縮短進食時間和住院時間，降低醫療成本[6]。四川大學華西醫院在肝移植圍手術期中實施ERAS 集束化管理，并在術前、術中、術后應用相應的核查表督促管理項目的執行，結果顯示術中失血量、手術時間住院時間均減少[7]。李佳在研究ERAS 的集束化護理策略在原發性肝癌患者的應用中發現，構建ERAS 集束化護理團隊需定期組織專題學習和定期培訓，對團隊成員進行方案的培訓和考核，可確保團隊成員掌握ERAS 集束化護理策略[32]。

陳永強提出在臨床工作中，一定要對所選擇的患者進行持續地落實集束化干預策略的各項措施，而不是只選擇其中一兩項措施執行或間斷地來執行，這才是真正施行集束干預策略，不然就違背了集束干預策略的精神[33]?！凹狈椒ú粌H改善了患者預后及醫療服務質量，而且還帶動了整個學科乃至醫學的發展，但好的集束化需要大量的實驗性證據來構建[34]。

4 小結與展望

ERAS 理念已經廣泛適用于各類疾病，但由于我國ERAS臨床應用時間短，仍需要大量研究來尋找一個合適的工作模式以便更好地發揮ERAS 的優勢?！搬t護一體化ERAS”模式的臨床實施，能提高醫護人員“以患者為中心”的服務理念，通過單病種診療護理流程化，變革傳統醫療護理模式，優化流程、重組資源，能較好地提高醫療護理質量，加速患者康復，保障醫療安全[35]。集束化干預作為一種新的策略，比傳統的護理方案更具有針對性、科學性及目的性，可以很好地將循證醫學研究結果轉化為臨床實踐[36]。將集束化管理用于ERAS，可以保障ERAS 相關措施的合理執行。臨床上尚未有將醫護一體化結合集束化管理用于加速康復外科的報道，若將醫護一體化結合集束化管理用于加速康復外科，或許可以找到一種ERAS 的新管理模式，促進加速康復外科的科學發展。