濕溫病“通陽”治法探究

饒龍，彭堯

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

0 引言

濕溫病是指由濕溫病邪引起的多種疾病的總稱，在外感疾病和內(nèi)傷雜病中均可見之。其初起以身熱不揚，胸悶脘痞，苔膩脈緩等為主要癥狀，起病緩，病程長，多稽留于氣分，病變主要以脾胃為中心[1]。濕溫病名首見于《難經(jīng)·五十八難》，但在古代文獻中常常其與濕熱混稱。也有醫(yī)家主張將其與濕熱區(qū)分開來。濕溫病的治療原則多是根據(jù)濕熱所在病位以確定芳化、苦燥、淡滲等不同治法。然葉天士在《外感溫熱論》中提出“熱病救陰尤易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便……”因此在治療濕溫病時“通陽”成為其常用治法。

1 理論源流

濕溫病的通陽治法是由葉天士在《外感濕熱論》所提出的。其最早的源流來自于《素問·至真要大論》，曰：“濕邪所勝，平以苦淡，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”即指臨床治療濕病的兩大基本療法：利小便與化濕邪的體現(xiàn)。而在《金匱要略》、《傷寒論》中常常強調(diào)通利小便的重要性。到清代之時，溫病學派興起，其認為濕與熱是導致濕溫病的主要原因，且濕為陰邪易困阻陽氣，阻滯氣機，而濕熱之邪，則多易留滯三焦，纏綿難去，故其認為治療濕溫病單純的利小便與溫陽都是不恰當?shù)模侍岢窒麧駸幔節(jié)衽c熱有出路。“通陽不在溫，而在利小便”中的“通陽”是葉氏針對外感濕熱病中濕遏氣機、三焦不運、清陽被郁出現(xiàn)的臨床見證所倡導的根本治則。

2 病因病機分析

濕熱病的外因是感受濕熱之邪，內(nèi)因是脾胃功能失調(diào)。此外其發(fā)病還與個人的體質(zhì)類型有關，故葉天士說：“在陽旺之體，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。但無論是內(nèi)因外因，或是體質(zhì)因素，都可以看出在濕熱疾病中濕邪的存在都是一個很大的原因，濕為陰邪，最易阻滯氣機，困遏陽氣，氣機被遏，又致水飲停聚，兩者相互影響，從而加劇病情。目前已達成共識的是[2]：外感濕熱之邪或加飲食不節(jié)蘊生濕熱，終致三焦水道不通，為形成濕熱病之大要；三焦氣化失常而濕熱阻滯，是濕熱病的核心病機。

溫熱病邪是濕溫之病因，陽氣被阻為濕溫之病理。因此，對濕熱邪氣的治療是治療該病中十分重要的一環(huán)。熱為陽邪，其性炎上，易耗氣傷津；濕為陰邪，其性重濁黏膩。濕熱相合，則如王孟英所說：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫”[3]。

在本病的發(fā)生發(fā)展中，始終存在熱邪，故以溫熱傷陰為臨床特點，若熱邪不去，則濕亦無所去，故在該病的治療中始終要以泄熱存陰為宗旨，在此泄熱為存陰的手段，而存陰才是該治法的核心。即通常所謂“存得一分津液，便有一分生機”。因此葉氏才特別強調(diào)在治療濕溫病要注意“救陰”。除了熱邪在濕溫病的發(fā)生發(fā)展的過程中始終以濕邪彌漫，阻滯氣機，陽氣不通為主要特點，所以治療除了以救陰為主外，還應當始終以祛除濕邪、宣暢氣機、通達陽氣為要。

3 通陽與祛濕

在治療濕溫病時，根據(jù)濕熱所在部位的不同，又有不同的治療法則。如上焦?jié)駸嵊眯列蓟ǎ薪節(jié)駸嶙C用辛開苦降法，下焦?jié)駸嶙C用淡滲利濕法等。無論濕熱病的開上、暢中、滲下諸法，都是以祛除濕邪通陽為主要的著眼點。濕邪去，陽氣通達，則熱不能獨存。而祛濕與通陽二者的關系在于祛濕是通陽的手段，而通陽才是治療的最終目的，因此葉氏才特別強調(diào)治療濕熱病必須著眼于“通陽”。

而葉氏所說“通陽最難”則是相對于“救陰猶易”而言的。因為熱為無形之邪，通過清熱便可以將其祛除，熱退則陰不復傷，縱使已有陰液的損傷，但是使用一些甘寒、咸寒的藥物養(yǎng)陰生津，一般的陰液損傷就可以恢復，故其相對通陽而猶易。而濕邪重濁粘滯，在濕熱病中，濕熱相合，熱蘊濕中，膠著難解。濕不去則熱不能清，熱不退則郁蒸濕邪，因而濕越滯則熱越郁，熱越蒸則濕越粘，始終膠著，阻滯氣機，使陽氣郁而不通。若使用辛溫的藥物如桂枝、附子之通陽，就會更加助其，如果用寒涼的藥物清其熱，就會容易導致濕邪冰伏，所以這兩類藥物在此都不可使用，但濕邪不除，陽氣就始終不能通，故只有求之于祛濕這條道路，然祛濕又難速效，所以葉氏才有“通陽最難”之說。

4 通陽與溫陽

“通陽”一語，似是宋·成無己《注解傷寒論》中首先提到，他說通脈四逆湯“散陰通陽”。通脈四逆湯溫陽散寒，治真陰寒證，是針對陰盛于內(nèi)、格陽于外之證的治法。可見，這里“通陽”的“通”實為溫補；“陽”指機體不足之陽氣。此時“通陽”是指溫陽散寒，純屬扶正[4]。這里的通陽與溫陽治法是劃等號的，主要是針對內(nèi)傷雜病的治法。然在濕溫病中濕邪在病變中占有重要位置。濕邪困阻陽氣，使氣機不利，如果使用溫陽之法，就會助長邪勢，加重病情。所以在濕溫病中的“通陽”并非“溫陽”之法。此處“通陽”即是指宣通陽氣，是針對陽氣郁滯不通而設。

“溫陽”是針對內(nèi)傷雜病而設，內(nèi)傷雜病的陽氣不通多是由于臟腑功能失常，陰寒困遏所致。以散寒補虛為根本原則，所以治療時以辛溫走竄之品，破陰寒而通陽，故常用干姜、附子、肉桂等藥。而“通陽”治法主要是針對濕邪閉阻氣機，陽氣不通而設，其通陽的目的不在于散寒補虛，而在于使氣機通暢。其“溫”也不在于使用溫性之藥，而是在于溫通。“溫陽”與“通陽”所治病癥在病機病性上有著很大的差異，治法、治則也差距較大，應該區(qū)別對之，不可混淆。

5 通陽與溫藥

濕熱相合，阻遏氣機，導致氣機的運轉(zhuǎn)不能，因此在治療濕溫病時必須通陽以復氣機的運行，其中關鍵在于祛濕。葉氏既宗本仲景之“病痰飲者，當以溫藥和之”大法，也看到了濕熱病中濕熱阻滯、三焦氣化不利而陽郁不暢之證與內(nèi)傷雜病中陽氣虛衰而水飲停聚之證的差別，提出了以辛溫而不燥烈之半夏、厚樸配合微辛微溫之杏仁、藿香而宣通陽氣、溫化濕邪，再合以淡滲之茯苓、薏米之屬給濕熱以出路的“通陽化濕”規(guī)范[5]。而常用的理氣化濕之品如厚樸、半夏、大腹皮、陳皮、青皮、杏仁等都具有溫通之性，推動氣機運轉(zhuǎn)。再看治濕之法，如芳香化濕、苦溫燥濕、行氣化濕、健脾化濕等用藥之時往往偏于溫性，因“濕為陰邪，非溫不化”，由此可見在治療濕溫病中并不忌用溫藥，相反使用溫藥還可助祛除濕邪。但是在此使用的溫性藥物，并非如姜桂附之類的溫補之藥，而是能夠起到溫通作用的溫性藥物，以祛濕，通利陽氣為選用原則，要避免姜桂附之類有助陽化熱作用之藥。

6 通陽與利小便

濕溫病中由于濕邪的存在，困阻陽氣，要做到通達陽氣，則必須先祛除濕邪，所以葉氏提出“通陽不溫，而在利小便”，點明“通陽”的關鍵是“利小便”。這里所說的利小便，是在“通陽”總則基礎上的具體配合之法，并非指單用淡滲利尿之品通利小便。而“通陽不溫，而在利小便”可以參照“此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。在第七條中已經(jīng)明確的指出，祛濕應當用分消走泄之法，開上、暢中、滲下并施，使肺氣宣暢，脾升胃降，水道通調(diào)，邪氣有出路，三焦彌漫之濕邪得以祛除，則氣機暢達而陽氣自通。因為在第七條中葉氏已經(jīng)明確指出治療濕溫病要用分消走泄之法，所以在第九條中簡而言之，僅以“利小便”為例，指出通陽必須祛濕。因此“利小便”并非后人所認為的“淡滲利濕，則濕濁自去”，或是將“通陽不在溫，而在利小便”直接理解為“淡滲通陽”，而應該理解為多法同用，以開上、暢中、滲下，與溫通氣機之法，相配合以達到去除濕熱病邪的目的。而臨床治療時更不不能局限的認為祛濕通陽僅僅在于“利小便”這一條途徑。

7 通陽與分消走泄

“分消走泄”法是“通陽”法則的具體應用。葉天士在《溫熱論》中指出“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。完整提出“分消走泄”用以治療外感濕熱，邪留三焦氣分之證，并指出溫膽湯是其代表方劑。在葉氏的影響下，俞根初、吳鞠通等后世溫病學家在分消走泄法治療濕熱病進一步論述[6]。吳鞠通的《溫病條辨》中如三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等都是以 “分消走泄”為原則創(chuàng)立的，且這些方劑至今仍在臨床運用，尤其是三仁湯，更成為“分消走泄”的代表方劑。

綜上所述，“通陽”作為葉天士提出治療濕溫病的一條基本治法，其對后世溫病治療具有重要指導意義。但須明白“通陽”治法的核心在于使用開上、暢中、滲下等法，以祛除濕邪，通暢陽氣，調(diào)暢氣機的正常運行，使小便得利，濕熱之邪得除。因此要銘記“利小便”只是其治法中的一部分，不可將祛濕通陽局限于此。