從濕淺析便秘及泄瀉

覃瑤，許陽慧，姚佳敏，夏琳超，李春林，唐梅文

(廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000)

0 引言

濕之理論為中醫重要的診治原理，從古論治至今，為諸多疾病之病機。《素問·陰陽應象大論篇》中早有提出“濕勝則濡瀉”。濕為一種病理變化，六淫中風、寒、暑、濕、燥、火，表述的為外來之邪，為外濕，在這里我們談及的是內濕。內濕多為水液代謝輸布障礙所致，其性郁滯重濁，可隱匿起病，并能與多種病理產物結合成新的病理因素，性質復雜多變[1]。由于兩廣地區地理環境、氣候影響及飲食所傷等，脾胃受累，外邪之濕長年累月侵蝕人體，臟腑功能失調，內濕孕育而生。通過對于臨床病例觀察及文獻醫籍的閱讀所見，濕邪所致的胃腸道疾病十分常見，文章欲通過對濕性便秘及濕性泄瀉的探討，目的為拋磚引玉，對中醫藥的臨床診療提出淺薄的見解。

1 便秘及泄瀉的病因病機

便秘是指糞質干硬團塊，排便時間或排便間隔時間延長，或大便排出困難但糞質不干[2]。對于便秘之癥的記載，追溯歷代古籍，其首見《黃帝內經》的“大便難”“后不利”，而便秘之命名首次出現于清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》，除此外也見有“大便難”“脾約”“秘結”等名。經過多年的不斷深入探究，目前對于中醫對便秘有了較為清晰的認識。便秘發病原因可歸總為感受外邪、飲食不節、情志失調及年老體虛，基本病機為大腸傳導失常，主要病位在大腸，與肝、腎、脾、胃、肺等臟腑也密切相關，其病性概括為虛、實兩方面，其辨證分型，根據臨床常見類型及經驗總結，目前多分為熱積秘、氣滯秘、寒積秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等[3]。

泄瀉是以大便次數增多，糞質稀薄，甚則瀉出如水樣為主癥。古時稱大便溏薄而勢緩者稱為泄，清稀如水而勢急者稱為瀉，現一般統稱為泄瀉[2]。《內經》時期稱“泄”，如“濡泄”“洞泄”“飱泄”等，漢唐時期把“下利”混稱，隋代巢元方才把“瀉與痢”分論，唐宋以后才統稱“泄瀉”。泄瀉的致病原因有感受外邪、飲食所傷、情志失調、勞倦傷脾及久病年老等，主要病變在脾、胃、大腸、小腸，主臟責脾，與肝、腎密切相關，目前證治分類有寒濕困脾、腸道濕熱、食滯胃腸、脾氣虧虛、腎陽虧虛、肝氣乘脾等[4]。

2 從濕辨證

濕是形成泄瀉的主要病理因素之一，濕邪易趨于下，大腸小腸受盛化物、泌別清濁的功能受到影響，則見大便溏之臨床表現。朱丹溪提出：“泄瀉者，水濕所為也。”李中梓《醫宗必讀·泄瀉》有云：“無濕則不瀉。”可見在泄瀉發病過程中濕邪為重要因素。然濕不獨存，當進一步辨其證候。若為寒濕泄瀉多見瀉下清稀甚如水樣，伴腸鳴腹痛，或兼畏寒，舌苔薄白或白膩，脈濡緩；濕邪夾熱可見瀉下急迫，糞黃而臭，煩熱口渴，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數等，《內經》有云：“暴注下迫，皆屬于熱”；若病發于盛夏之際，身熱煩渴，嘔吐下利，舌苔黃，脈滑數等，則為暑濕泄瀉。

濕秘近代少有論及，但早在《重訂嚴氏濟生方·秘結論治》中就有說到，“夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。”這也是首次提出濕秘，文中簡述“檳榔散”對腸胃有濕所致的大便秘澀的治療方法。《溫病條辨》中說到：“濕凝氣阻三焦具閉，二便不通。”《讀醫隨筆》中亦有提及：“燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。故濕之證，有筋急，口渴，大便秘結”等，這些有形邪氣阻滯腸道氣機而造成便秘。近代教科書上少有提及濕秘，但其于臨床并不少見，且由于現代人們飲食結構的改變，多食肥甘厚膩之味，脾失健運，脾胃負擔加重導致水谷運化失司，因濕所致便秘應當引起重視，如功能性便秘就可從濕邪辨證論治[5]。而因濕邪重濁黏滯的特性，濕秘的表現應是大便黏滯不爽、排出不暢，或兼有身體困重，胸悶痞滿，舌苔厚膩，脈滑等癥狀。

3 中醫的病治異同

辨證論治被視為中醫學理論研究的精髓，其過程為分析、認識疾病的過程。仲景為論證大家，其《傷寒論》就有說到：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這涉及到“證”的概念。中醫的證是人體處于某一個狀態的病理概括，包括了當下的病位，病因，病機等[6]。一個病可出現不同的證候，而不同的病又能出現相同的癥狀。如胃脘痛的病人，若出現疼痛拒按，噯腐吞酸，不思飲食等癥，多為飲食積滯所致，而見胸悶噯氣，脘痛連脅等，則考慮肝氣犯胃之證。我們在進行望聞問切的過程，便是辨證的過程，而中醫又講究整體觀念，不能將病癥割裂開來治病。如上所述，胃脘痛的基本治療原則是理氣和胃止痛，但又分別有兩種證型表現，其治則也不盡相同，病因為飲食積滯的則需以消食導滯為法以達理氣和胃止痛的治療目的，肝氣犯胃則治以疏肝理氣。這也體現了“同病異治”的中醫理念。早在《內經》時期就有提及同病異治的治療方法，《素問·病能論》曰：“有病頸癰者……夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也”，其在《素問》中有兩種含義：一為同一疾病采用的治療手段的不同，一為同一疾病采用的治療原則不同[7]。

異病同治與同病異治有異曲同工之妙。異病同治見于清代陳士鐸的《石室秘錄》中：“同治者，同是一方而同治數病也……又可治痰氣之疾”。在此之前雖無明確提及，但如仲景所著《傷寒論》，全書便充滿了“證同治亦同，證異治亦異”的思想[8]。異病同治的中醫思想，指的是不同的疾病，在各自發生發展的過程中，病因病機同源，發病機理相同，便可用相同的治法甚至同一主方來治療。如臨床上常見的“郁病”“痞滿”“乳癖”等病，都可由氣滯而致病，雖可有多種不同癥狀，但三者病因病機均與氣關系密切，氣滯為其共同病機，抓住這一首要因素，探求核心病機，達到異病同治的效果[9]。

4 治則治法

濕為有形之邪，多為相合起病，易與風、寒、暑、熱等邪氣同載，若獨治以化濕之法，往往收效甚微，需分證論治才能對癥下藥。

濕性泄瀉以運脾化濕為基本治法，若起于寒濕，則與藿香正氣散加減芳香化濕，疏表散寒，起于濕熱，則與葛根芩連湯清熱利濕，起于脾虛濕盛，可與參苓白術散健脾益氣，滲濕止瀉[4]。熊繼柏認為，對于內有濕邪的寒濕泄而言，應以《金貴要略》中：“下利氣者，當利其小便”為重，治方以五苓散；若為外感寒濕則以藿香正氣散散寒祛濕；若暑熱夾有濕邪，當以仲景《傷寒論》:“太陽病……醫反下之，利遂不止，脈促者……葛根黃芩黃連湯主之”所言，以葛根芩連湯清熱祛濕[10]。朱子文認為“濕不單見，脾不獨虛”，雖其關鍵在于濕盛脾虛，但多呈“寒熱交織，正虛邪戀”的證候，其治療泄瀉以扶正袪邪為法度，以祛濕、溫脾為要，不胡亂投以補澀之劑，若因濕熱，則以生薏仁、車前子、茯苓清化濕熱；若因暑濕，則清暑化濕，慣用滑石；若因寒濕，則行溫化之法，焦白術、炮姜炭頗為適宜[11]。杜曉泉強調辨證祛濕，要兼顧兼證，整體調理，兼表邪較重者增強疏散風寒之效，濕邪較重而致腹脹尿少、小便不利者，予利水滲濕藥以達淡滲分利之功，暑濕見身熱煩渴、胸悶脘痞者不忘清解暑熱，其治療濕瀉多用藿香正氣散加減及葛根芩連湯加減[12]。吳文堯在治療泄瀉時強調在治法上應以健脾為主、祛濕為輔，應注重顧護脾胃，善用參苓白術散化裁治療脾虛濕盛之泄瀉[13]。黃明河則采用調補脾腎、祛濕化濁為治療之大法，以健脾化濕湯與溫陽化濕湯為主治療脾虛濕困型慢性泄瀉[14]。張天文根據明朝李中梓《醫宗必讀》中的“治泄九法”加上“平肝法”，總結出治泄十法，分別為淡滲法、升提法、清涼法、疏利法、甘緩法、酸收法、固澀法、燥脾法、溫腎法、平肝法；在治療上，寒濕泄適用升提法，外感風寒致泄宜葛根湯，外感夾濕用荊防敗毒散，外感而又內傷濕滯，則用藿香正氣散，脾虛濕盛宜升陽除濕湯，暑濕傷脾用縮脾飲；濕熱瀉適用清涼法，外感濕熱宜三仁湯，濕熱傷中用葛根芩連湯，脾虛心熱宜甘草瀉心湯、黃連湯；水濕泄適用滲利法，濕困于脾治以五苓散，濕夾熱邪宜六一散、車前子散、豬苓湯[15]。

濕秘同樣治以化濕為主，雖有關濕秘的系統認識和診療規范尚未完善，但各家均有經驗之方。朱凌云認為濕秘以脾胃虛弱、濕濁內停、氣滯不行三端為核心病機，三者互為因果，如環無端，以健脾益氣、除濕化濁、行氣導滯為法，藥選生白術、枳實、皂莢子、蠶沙擬成和中化濁導滯湯[16]。張慶東等考慮陰虛濕秘之證，須滋陰除濕，行氣通便，可選用沙參甘苦微寒善補五臟之陰，懷山藥、扁豆、苡仁、茯苓以滋脾陰袪濕，化濕不傷陰，白術健脾益氣袪濕，陳皮、砂仁、藿香理氣和脾袪濕，蒼術、法半夏、厚樸燥濕醒脾；稍佐甘溫扶陽之品以陽中求陰，加強祛濕作用[17]。梁自平等以祛濕消滯，行氣通便為法，用達原飲治療濕阻便秘[18]。王彥剛認為濕秘首責于脾，次第論肝，勿忘查腎，治療上選用蒼術、厚樸、陳皮等苦溫燥濕之品，配伍瓜蔞、杏仁、決明子等滑腸之品以行運脾化濕通便之功，佐以藿香、佩蘭以芳香氣味醒脾和中，疏肝理氣，化濕通便為治法遣藥組方，常用藥對香櫞、佛手，二者合用平肝舒郁，寬中順氣，入肝、脾二經，溫腎散寒、化濕通便選用烏藥、益智仁、沉香、萆薢藥組，取萆薢分清飲“溫暖下元、利濕祛濁”之意，烏藥辛香溫散，入脾肝腎三經，善疏通氣機[19]。劉紹能善用氣味辛薄、藥性升浮之風藥治療便秘，其認為濕阻中焦，脾為濕困，脾胃升降運化失職，腸腑傳導失司則大便黏滯不暢，而致濕秘，治療以理氣通腑、祛濕導滯為原則，在總治則上，根據濕邪的熱化或寒化，隨證治之，然無論使用何法治療濕秘，據李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》中：“諸風藥皆是風能勝濕也”所言，均可加入風藥以增強祛濕導滯之力，如防風、威靈仙等[20]。徐藝等認為濕犯三焦，滯而為秘，取三仁湯組方理念，隨證化裁，以流氣化濕，即宣氣化濕法治之，該法雖用于治療濕熱或濕溫，但以去除濕邪為主，亦為治濕邪之大法[21]。三焦辨證言：“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”，其中“下焦如瀆”如同溝渠之意，下焦滯而不通可致大便黏膩難解而致便秘，但不離上中下三焦辨證思維，賀平等基于三焦辨證，采三仁湯宣暢三焦氣機之法，根據個人經驗對濕秘進行臨床論治[22]。

5 小結

便秘和泄瀉均為常見病，根據二者起病形勢來看，可說是癥狀相對的病癥，但從濕邪致病來論述，又發現其中蘊含著相同的規律。這提醒我們，臨床治病應把握診療核心，不必過于拘泥于固有證則，要發散思維，不斷探尋，從而加深對各類疾病的認識，以提高臨床療效。