張繼紅教授運用消痞丸治療肝胃不和型胃痞病的經驗介紹

文宇航，張繼紅，許杰

(三峽大學中醫(yī)醫(yī)院&宜昌市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病研究所，湖北 宜昌 443000)

0 引言

張繼紅，主任醫(yī)師，湖北省中青年知名中醫(yī)，宜昌市第八屆優(yōu)秀專家，三峽大學脾胃病研究所所長，湖北中醫(yī)藥大學及三峽大學兼職教授，碩士研究生導師，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科主任，有30 余年的消化內科診治豐富的臨床工作經驗，尤擅長中西醫(yī)結合治療功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病辨證論治與辨病論治。張師在汲取中醫(yī)經典的基礎上，結合自身多年脾胃病科臨床經驗，與科室成員合創(chuàng)的消痞丸在治療肝胃不和型胃痞中療效顯著，筆者現就張師運用消痞丸治療肝胃不和型胃痞病的經驗介紹如下。

1 起源與認識

“痞”古通“否”，為《周易》六十四卦之一。否卦之義，天氣不降，地氣不升，天地不交，升降失調，痞塞不通之謂也。故《釋名》曰：“痞，否也。氣否結也。”另外，《說文》謂：“滿，盈溢也。”“塞，隔也。”“隔，障也。”[1]。痞滿在《內經》中稱為“痞”“痞塞”和“痞隔”等，如《素問·五常政大論》說備化之紀……其病痞”,“卑監(jiān)之紀……其病留滿痞塞。”[2]，這是中醫(yī)對痞滿最早的認識。《丹溪心法·痞》中將“痞滿”與“脹滿”作了比較鑒別，認為二者類似而痞滿輕、脹滿重，所言“脹滿內脹而外亦有形，痞則內覺痞悶，而外無脹急之形”[3]，朱丹溪對痞滿的認識更近了一步。《景岳全書·雜證謨·痞滿》明確提出 “痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也”“有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。”張景岳之辨痞滿之虛實對后世醫(yī)家影響頗深。獨思靜[4]在查閱大量文獻后發(fā)現，明清之后，大量醫(yī)家亦對“痞滿”有深入研究，但大多是系統(tǒng)總結前人認識或在前人基礎上進一步的研究，缺乏創(chuàng)新性認識。

2 病因病機

古人認為飲食不節(jié)、起居不常、寒邪為患是胃痞病常見的病因。如《素問·太陰陽明論》說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則瞋滿閉塞”[2]。張仲景《傷寒論》(149 條)云：“但滿而不痛者，此為痞，宜半夏瀉心湯”，說明痞滿的辨證要點為滿而不痛[5]。而在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞。”，“傷寒大下后復發(fā)汗，心下痞”，他同時指出太陽病本應用汗法，但臨證上許多醫(yī)家卻錯誤地用了下法，導致痞滿的發(fā)生。張仲景對痞滿的辨證要點及“誤下致痞”的學術觀點對后世醫(yī)家影響巨大。《素問·痹論》則云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”，過食肥甘厚味所致的飲食不節(jié)引起食積內停，可傷于脾胃，使脾胃運化功能失司，脾升胃降之升降失常，而生痞滿[6]。但是，張師認為：隨著當今經濟社會的飛速發(fā)展，人們的物質生物條件日益改善，生活節(jié)奏越來越快，精神壓力逐漸增大，抑郁惱怒，情志不遂，導致肝氣郁結，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，運化無力，胃腑失和，氣機不和，最終形成中焦氣機不利，脾胃升降失職而發(fā)生胃痞，此類患者比例在快速上升。《景岳全書·痞滿》亦有“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”之言。因此，張師認為，在當代胃痞病的發(fā)病率中，肝胃不和是非常重要的病因病機。

3 方藥治療

李東垣認為“脾胃為后天之本”，認為胃氣盛則元氣足，故治病應求本，補中氣即是治本之要法，從而創(chuàng)立了流傳至今的“補中益氣湯”[6]，此為治療痞滿之“塞因塞用”之典范。劉嘉維等[7]總結《景岳全書》治療痞滿證常用藥物主要有補虛藥、理氣藥，當然還包括諸如溫里藥、化濕藥、利水滲濕藥、化痰止咳平喘藥、解表藥、消食藥等等。張景岳將痞滿病分為實痞、虛痞，治療上多用溫藥及平藥宣暢氣機，消補兼施。朱英等[8]認為痞滿之痰濕證多采用溫中燥濕、醒脾化濕之法，常用方劑有二陳湯、平胃散等；痞滿之肝胃不和證多采用解肝郁降胃氣之吳茱萸配伍清胃瀉熱之黃連，諸如左金丸之類；虛痞常用四君子湯益氣健脾、和中消痞以治療氣虛痞，用益胃湯滋養(yǎng)胃陰、和胃消痞以治療陰虛痞；寒熱錯雜證之痞滿常選用半夏瀉心湯、烏梅丸等清胃化濕，溫脾益氣，從而達到驅邪與扶正兼顧。劉友桂[9]等研究表明，在治療胃痞中最常用的“三法”為辛開苦降法、瀉中寓補法、甘溫扶土法，辛開苦降法常用瀉心湯和枳實消痞丸類方；瀉中寓補法常用旋覆代赭湯加減；甘溫扶土法常用補中益氣湯之類。王舒舒[10]等在搜集《中華醫(yī)典》中《普濟方》里治療痞滿的方劑中中藥頻次統(tǒng)計發(fā)現益氣行氣化痰藥居多，前9 位中藥以陳皮、白術、人參、木香、肉桂、茯苓、半夏、甘草、生姜為主，深涵六君子湯、二陳湯、小半夏加茯苓湯之意，行氣與補氣齊施，溫中與化痰并用。而張師則在治療胃痞病的過程中，認真研習《景岳全書》等相關經典著作,《景岳全書·古方八陣·散陣》卷五十六云：“若外邪來解而兼氣逆肋痛者，宜柴胡疏肝散主之，……柴胡疏肝散治脅肋痛，寒熱往來”，柴胡疏肝散為調肝理氣名方，張師同時結合自身多年臨床經驗，與科室同事創(chuàng)作的消痞丸[11]在治療肝胃不和型胃痞病中療效顯著。方藥的組成如下：柴胡15g，枳實20g，木香20g，砂仁15g，佛手15g，郁金15g，香附15g，陳皮15g，白芍15g，旋覆花20g，代赭石15g，延胡索12g、雞內金20g，海螵蛸20g，刺猬皮12g，甘松15g，蒲公英20g，三七12g，甘草10g。眾多醫(yī)家一致認為，四逆散乃疏肝理氣之祖方[12]，后世的柴胡疏肝散乃其化裁而來，而消痞丸又是在后者的基礎上再次化裁而出。消痞丸用柴胡為君藥，主入肝經、膽經，擅于疏肝解郁、行氣消痞。枳實、木香、砂仁、佛手行氣導滯，調暢氣機；郁金苦寒清泄，能行氣解郁利膽；香附苦辛平，長于疏肝解郁、理氣調中，共助柴胡以疏肝解郁、行氣導滯，而增活血止痛之效，同為臣藥。陳皮理氣健脾和胃；代赭石重墜降逆，旋復花降氣，兩者合用可降肝胃之氣逆；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；延胡索活血、行氣、止痛，入心、肝、胃經，善治一身上下諸痛，與活血通絡之三七合用共奏活血行氣止痛之功效；雞內金消食健胃；蒲公英苦寒泄熱、甘寒養(yǎng)陰，清胃熱而不傷胃陰；海螵蛸制酸止痛，與刺猬皮、甘松合用，達斂瘡護膜之功，俱為佐藥。甘草調和藥性，兼作使藥。全方配伍合理，共奏“疏肝理氣、降逆和胃”之功效。若脾虛明顯者，可加黨參、太子參；濕重者，可加藿香、法半夏、蒼術；胃有熱者，可加黃芩、石膏；肝郁者，可加青皮、川楝子；嘔惡明顯者，可加生姜；噯氣明顯者，可加沉香、竹茹；瘀血重者可加丹參、當歸。

4 病案舉例

患者王某，女，50 歲，于2020 年10 月就診。患者主訴：間斷上腹部脹滿1 年余，再發(fā)加重半月。現病史：近1 年來，無明顯誘因上腹部反復出現脹滿不適，每因煩躁易怒或工作壓力增大而加重，伴有嘔惡噯氣，善太息，舌淡紅苔薄白脈弦，半月前曾在當地醫(yī)院行胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎，西藥予雷貝拉唑抑酸護胃、莫沙比利片促進胃動力等對癥治療后，癥狀可稍緩解，但反復發(fā)作。該患者每于煩躁易怒或工作壓力增大時上腹部脹滿癥狀加重，肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽，喜條達，肝氣郁結不疏，氣滯不行，結于上腹，故見上腹脹滿不適，善太息，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆，故見嘔惡噯氣。綜上，中醫(yī)辨證：肝胃不和證，治以疏肝解郁，和胃消痞；方用消痞丸加減：柴胡10g，枳實20g，木香20g，砂仁15g，佛手15g，郁金15g，香附15g，陳皮15g，白芍15g，旋覆花20g，代赭石15g，延胡索12g、雞內金20g，海螵蛸20g，刺猬皮12g，甘松15g，蒲公英20g，三七12g，甘草10g，生姜10g，沉香10g，6g/次，3 次/日，早、中、晚飯后半小時服，療程4 周，囑其清淡飲食，勿暴飲暴食，勿過食辛辣。4周后復診，上腹部無明顯脹滿不適，隨訪半年未復發(fā)。

按語：該患者主要表現為上腹部脹滿不適，每因煩躁易怒或工作壓力增大而加重，結合舌淡紅苔薄白脈弦，予消痞丸治以疏肝理氣、降逆和胃，另患者有嘔惡明顯，加用“嘔家之圣藥”之生姜和與和胃降氣之沉香。張師遣方用藥常結合患者的具體情況加減，故能起到良好的療效。

患者張某，男，61 歲，于2021 年3 月就診。患者主訴：間斷上腹部脹滿6 年余，再發(fā)加重1 周。現病史：近6 年來，患者平素工作繁忙、壓力大，反復出現上腹部脹滿不適，每于情緒激動時明顯，伴吐苦水，餐后呃逆，舌淡紅苔薄白脈弦，1 周前曾在我院行胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎，西藥予奧美拉唑抑酸護胃、碳酸鎂中和胃酸、多潘立酮片促進胃動力等對癥治療后，癥狀可稍緩解，但反復發(fā)作。該患者平素工作繁忙、壓力大，致肝氣郁結，脾胃氣滯，故見上腹脹滿不適；肝氣不疏，膽氣上逆，故見吐苦水；脾胃運化失職，胃氣上逆，故見餐后呃逆。綜上，中醫(yī)辨證：肝胃不和證；治以疏肝解郁，和胃消痞；方用消痞丸加減：柴胡15g，枳實20g，木香20g，砂仁10g，佛手15g，郁金15g，香附15g，陳皮10g，白芍15g，旋覆花20g，代赭石15g，延胡索15g、雞內金20g，炒山楂15g，海螵蛸20g，蒲公英20g，甘草10g，竹茹15g，沉香10g，黃連10g，6g/次，3 次/日，早、中、晚飯后半小時服，療程8 周，囑其清淡飲食，少食多餐，餐后適當運動。8 周后復診，訴上腹部脹滿不適明顯好轉，再予上方口服加強治療4 周，后復診訴未在出現上腹部痞滿不適，但仍囑其清淡飲食，保持情緒舒暢。

按語：該患者主要表現為上腹部脹滿，亦有精神壓力大等誘因，每于情緒激動時加重，舌淡紅苔薄白脈弦，予消痞丸治以疏肝理氣、降逆和胃，另患者有吐苦水，餐后呃逆，故去刺猬皮、甘松、三七粉，加用炒山楂消食導滯消痞，竹茹、沉香和胃降氣，黃連瀉火解郁。張師在準確辨病、辨證的基礎上，根據患者的具體病情靈活用藥，故療效顯著。

5 體會

張師喜研讀中醫(yī)經典，在掌握其精髓的基礎上為我所用，但不拘泥于經典，在平日工作中善總結，并結合自身臨床工作經驗與疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢，靈活遣方用藥，故療效顯著，消痞丸乃其臨證之一瞥。古之病者，衣不蔽體，食不果腹，起居無常，故寒氣為患、飲食不節(jié)、起居不常致病者多；而今之眾人，物質生活已極其豐富，然生活節(jié)奏加快，精神壓力增大，故肝胃不和致病者多。但萬變不離其宗，只要正確辨證，掌握治病之方法，就能取得良好的療效，正如古人“知犯何逆，隨證治之”之謂。在中藥治療的基礎上，對胃痞患者，亦需重視生活調護，特別是飲食與精神的調攝。飲食以清淡易消化，少食多餐，營養(yǎng)豐富為原則，禁煙酒，忌食生冷、辛辣、油膩、堅硬食物，勿暴飲暴食；避免使用易損害脾胃的藥物。同時應當應保持心情舒暢，避免憂思惱怒及情緒緊張；勞逸結合，適度運動，避免勞累，適當休息。