汪克敏辨治尿頻癥驗案

周楊琳，唐治偉，王成朋，汪克敏

(銅梁區中醫院，重慶 402560)

0 引言

尿頻是指每日排尿次數明顯增多的一種臨床癥狀[1]。歷代醫家對該病均有一定認識，多將其論述為“小便數”“小便利”“溲數”“小便頻數”“淋證”等[2]。國際尿控協會2002年將以尿頻為特征表現的一組癥候群，定義為膀胱過度活動癥(overactive bladder syndrome，OAB)，其主要表現為尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿頻和夜尿，而無泌尿系統感染或其他確切病變者[3]。該病癥也可見于部分生理現象，如因飲水量增加，氣溫轉涼，妊娠期子宮長大壓迫膀胱出現排尿次數增多者，不列為疾病討論。OAB 的相關癥狀表現在現代臨床中較為常見，常常給患者帶來生理、心理以及來自社會各方面的壓力，嚴重影響生活質量。2011 我國OAB 總體患病率為6.0%，其發病率隨年齡增長而升高，41 歲及以上人群總體患病率為11.3%[4]。現代醫學對其病因及發病機制尚不明確，雖有一定的治療方案，但缺乏安全有效的治療方法[5]。所以作為醫者希望尋求一種更有效、安全、經濟的方法來提高該病的療效，減輕患者負擔。中醫中藥治療該病方便、有效、副作用小。導師汪克敏是國家中醫藥管理局遴選的全國基層名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，主任中醫師，從事中醫臨床工作三十余年，運用中醫中藥治療臨床疑難雜病經驗豐富，在尿頻證的治療上也頗具心得，療效顯著。筆者有幸入選為工作室學員，跟師臨證觀摩三載有余，得導師教誨，收獲良多。茲將汪克敏老師診治尿頻一癥的臨床驗案作簡要整理，分享如下。

1 病案舉例

案1：患者胡某，女，76 歲，就診日期：2020 年9 月8 日。主訴：反復尿頻尿急5 年，加重伴尿痛2 月。現病史：患者自訴5 年前無明顯誘因開始出現尿頻、尿急，呈間隙性反復發作，伴尿痛、小腹脹痛，口干喜飲，平素易出現惡心干嘔，大便稀溏，每日3-4 次。輔助檢查：尿常規示尿蛋白(+)，血常規、泌尿系彩超無明顯異常，多次查空腹血糖均為正常值。舌脈：舌淡黯，苔薄微黃，脈弦。中醫診斷：淋證-瘀熱互結、脾虛濕困。中藥方劑予以豬苓湯合四君子湯加減：豬苓20g，阿膠10g，茯苓20g，滑石20g，澤瀉15g，牛膝10g，桃仁10g，黨參20g，陳皮15g，砂仁10g，炙甘草10g。5 劑，1 日1 劑，水煎300mL，分早中晚三次溫服。患者服藥后于2020 年9 月16日復診訴小腹脹痛、尿痛等癥狀減輕，但仍有尿頻，大便溏每日3-4 次，伴口干苦。查舌淡黯，苔薄白，脈濡。繼續服用前方5 劑，2020 年9 月28 日復診訴小腹脹痛消失，尿頻、尿痛癥狀明顯好轉，大便次數減少至每日1-2 次，仍見口干苦。繼續服藥7 劑，癥狀基本消除，電話隨訪半年，未見復發。

按：該患者患尿頻癥病程長達5 年，平素為尿頻尿急所苦，因夜間反復起夜導致無法正常入睡，給生活和情緒造成極大的困擾。結合患者小腹脹痛且時有尿痛、舌質淡黯等表現，導師判定其為瘀血內停，瘀血和水液互結停滯于下焦，阻礙氣機運行，下焦氣行不暢，中焦胃腑不得通降，轉而上逆，則出現惡心干嘔。《諸病源候論·淋病諸候》中“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”因內生實熱或外感熱邪侵及膀胱，致其開合失司，出現尿急尿頻，熱邪耗傷陰液，則口干喜飲。結合患者癥狀及舌苔脈象，考慮其為瘀、熱、水互結于膀胱。《內經》言：“中氣不足，溲便為之變。”患者素體脾虛失健運，三焦氣機不暢，周身水液輸布障礙，出現小便頻、大便溏。《傷寒論》第319 條：少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴、不得眠，豬苓湯主之。為少陰病多日邪從熱化，灼傷津液，水熱互結，出現小便不利，下利，咳而嘔渴，心煩等。本病例所述主證病因雖與上述文獻不盡一致，然病機無異，故選用豬苓湯滋陰清熱利水，既能分消水氣，又可疏泄熱邪，使水熱邪氣不致糾結成患[6]；阿膠滋養內虧之陰液；加桃仁、牛膝活血祛瘀通絡；諸藥同用，起到通利水濕而不損傷陰液，滋養陰津而不致邪氣留戀，最終使得水氣去，邪熱清，瘀血祛，陰液復；合用四君子湯健脾益氣。全方共奏滋陰清熱、祛瘀通絡、健脾燥濕之功。患者經三診痊愈。

案2：高某，女，75 歲，就診日期：2020 年8 月3 日。主訴：反復尿頻2+年。現病史：患者自訴2+年前無明顯誘因開始出現尿頻，反復發作，伴小腹墜脹，眼眵多，口干納差。既往行腹部及泌尿系統彩超、尿常規及空腹血糖等檢查均無明顯異常。舌脈：舌淡紅，苔薄，脈弦。中醫診斷：淋證-腎氣不足。中藥方劑予以腎氣丸加減，具體方藥如下：肉桂6g，山藥20g，熟地黃25g，山茱萸16g，澤瀉15g，牡丹皮10g，益智仁10g，茯苓10g，桑寄生20g，補骨脂20g，沉香6g。1 日1 劑，水煎300mL，分早中晚三次溫服，連續服用16 劑。2020 年08 月23 日患者復診，自述上訴癥狀有輕微好轉，小腹墜脹減輕，仍尿頻、口干，眼眵多。結合舌質淡紅，苔薄，脈弦，辨證：三焦決瀆失調，膀胱氣化不利。予小柴胡湯合五苓散加減，方藥如下：柴胡20g，人參10g，黃芩6g，法半夏10g，大棗10g，桂枝15g，白術20g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉10g，桑螵蛸10g，炙甘草10g。服用6 劑后復診，自訴病情好轉約一半，諸證均減輕。續用前方7 劑后，訴病情好轉約八成，僅見小腹偶有輕微墜脹感，續服7 劑，諸證皆除。

按：本患者病程長達2 年，曾多處就醫，醫者多辨證為下焦濕熱，予以清利濕熱的八正散類，亦有認為其系腎虛所致，予以培補腎氣類方藥，均未見明顯療效。本案初次就診時因考慮其為高齡患者，辨證時易陷入固有思維誤區，先入為主，認為年老者應多以腎虛為主，實因對三焦功能認識不足。服用多劑藥物后未見明顯療效，重新審視該患者病情，其主要表現為水液運行失調、膀胱排泄功能障礙，其病機同時涉及多個臟腑功能，當從三焦辨治。三焦是水液和氣機暢行的通道，三焦氣化通路受阻，功能失調，病理表現為壅塞太過或疏泄不及，影響水氣通調，氣化不行，津液不能正常布散而致口渴，雖飲入水液，但不能運化為津液上輸濡養孔竅，中焦脾胃失濡潤，故見飲不解渴，納差，轉而下行形成尿液，出現排尿異常的癥狀。加之患者高齡，腎氣漸虛，膀胱氣化功能不足，故選用小柴胡湯合五苓散化裁以疏利三焦、溫陽化氣[7]。小柴胡湯多用于治療頻數為主的小便不利，常伴口干、不欲飲食等癥；梳理氣機，助膀胱氣化之功。五苓散主治水濕內停、膀胱氣化不利。其方通陽化氣，蒸騰體內停滯的水液，使中上二焦得以潤養，口干口渴得解，納食轉可，飲水量減少則尿量亦減少，故尿頻之癥漸愈。方中澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕[8]；白術與茯苓相須健脾化濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”故佐以桂枝溫通腎陽，助膀胱的氣化蒸騰之功；桑螵蛸對癥以補腎縮尿。全方協同達到疏利三焦、溫陽化氣、固腎縮尿之功。

案3：劉某，女，49 歲，就診日期：2020 年05 月15 日。主訴：小便頻、灼熱伴口干4 天。現病史：患者自訴四天前無明顯誘因開始出現小便頻數，有灼熱感，伴口干。尿常規：白細胞計數3 個/ul，鱗狀上皮細胞27 個/ul；空腹血糖：5.3mmol/L。舌脈：舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉細。中醫診斷：淋證-下焦濕熱。中藥方劑予以八正散合導赤散加減，方藥如下：金錢草30g，萹蓄20g，瞿麥20g，茯苓15g，滑石20g，黃柏10g，川牛膝15g，薏苡仁20g，川木通10g。服藥10 劑。2020 年06 月02日患者復診訴病情無明顯好轉，仍尿頻、尿不盡，小便灼熱感，伴小腹灼熱，口渴喜飲，無尿痛，白帶量多。吾師再次斟酌，結合舌淡紅，苔薄白，脈細，辨證-下焦水熱互結，擬方豬苓湯加減：豬苓15g，阿膠15g，滑石15g，茯苓15g，澤瀉15g，生地黃20g，川牛膝10g。服藥4 劑病情明顯好轉。2020 年06 月06日患者復診訴稍有小便頻、小腹灼熱感，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細數。前方加黃柏6g，滑石20g，續用5 劑后諸證皆除。

按：《軒歧救正論》所謂“夫淋雖由熱生濕，濕生則水液混濁，凝結為患。”結合患者舌苔脈象，初診辨證為下焦濕熱，予以八正散清熱瀉火、利水通淋，收效甚微。復診時吾師重新審視、謹慎辨析，患者小便頻數，系因水液停滯于下焦，外感或內生濕熱，下侵及膀胱，逼迫膀胱，出現尿頻，熱邪灼傷尿道，見小便灼熱感；熱邪內盛煎灼陰液，則見口干喜飲。結合患者舌脈象，辨證為水熱互結于膀胱，選用豬苓湯化裁，達到滋陰清熱利水之功[9]。汪苓友在《傷寒論辨證廣注》中提出：“……少陰病，下利，咳而嘔渴，心煩不得眠者，亦水熱搏結而不行也……故仲景法，同用豬苓湯主之，不過是清熱利水，兼潤燥滋陰之義”。豬苓湯在仲景《傷寒論》中治療下焦陰虛、水熱互結一證，主治“小便不利”“渴欲飲水”等癥，方中豬苓、滑石清熱利水，但無傷陰之念；茯苓、澤瀉甘淡滲濕利水；阿膠甘平，滋陰潤燥。其主治病證為陰虛水熱互結與本病例癥狀表現相符，結合患者表現特點，因熱證明顯，加以生地黃增強清熱涼血之效，兼以養陰生津；牛膝補肝腎利水，收效明顯。再次復診時舌苔仍見黃膩，予以黃柏清熱燥濕堅陰，滑石通利水濕，使濕熱邪氣從小便而出。全方共奏滲濕通淋、清熱養陰之效。

2 總結

尿頻癥起病病因復雜，常有病程長達數年，遷延反復難以治愈者，給患者日常生活和心理帶來困擾，在臨床中屬較常見的病癥。西醫對于OAB 的發病機制，目前主要認為有：逼尿肌不穩定收縮在儲尿期出現，促使尿感頻繁；膀胱得敏感增加引起過度反應；尿道和盆底肌功能異常；其他精神行為和激素代謝異常等[5]。針對病機，目前得西醫治療方案主要做對癥處理，有口服藥物治療如抗膽堿能藥物、鎮靜抗焦慮藥物等；行為療法[10]主要包括改變生活方式、膀胱訓練、盆底肌訓練、生物反饋方法等；神經調節通過骶神經電刺激[11]和脛神經電刺激[12]；最新的細胞膜通道類藥物得研究[13]等等，通過干預排尿反射的神經通路，達到治療目的。

相較于西醫治療，中醫中藥治療該病療效顯著，得到臨床醫家的重視和運用。傳統中醫藥治療本病不良反應更少，獲益更多，體現了中醫中藥在本病治療領域的優勢。汪老師主張臨證時應當細心辨證，分虛實、別寒熱、辨病位。尿頻一癥，素體虛寒之人，易被寒濕侵擾，凝滯于機體，向下移行于膀胱而見尿頻；素有濕邪內困或久居濕地郁而生熱之人，常因濕熱之邪下迫膀胱出現尿頻；平素易于焦慮緊張之人，多有肝郁氣滯，三焦氣機壅滯，水道通調受阻，膀胱開合失約亦見尿頻，李中梓《醫宗必讀》：“……或有氣滯不能通調水道下順膀胱者，順氣為急”。膀胱內停之水液與外感熱邪或內生實熱相糾結，水熱互結于下焦，迫于膀胱，灼傷尿道，出現尿頻、尿痛或灼熱感。臨床中當斟酌病情，辨證選用溫陽化濕、燥濕清熱，疏暢氣機，滋陰清熱，通利水道之法，隨證加減。根據年齡盛衰，青年力壯者以實證為多，高齡體弱者多見虛實夾雜證或單見虛證。素體盛壯屬實證者，予清消之法為主；年老體弱屬虛證者，予溫補之法；虛實夾雜者補消并重。若尿頻出現于圍絕經期，結合該時期腎氣虧虛，陰陽失衡的生理特點，常伴有肝氣郁結、三焦氣機不暢、脾氣運化不足等證，臨證時需斟酌病情分別予以調和陰陽、疏肝健脾、暢達氣機之法。但中醫中藥的治療仍有很大的局限性，目前中醫學者們對尿頻一癥的病因病機認識和治療方法的研究還在進一步探索中，已有部分醫者嘗試運用針刺[14]和針藥同用等方式，探尋更多更實用的中醫特色治療方法。總之，辨析尿頻一癥，雖病位在下焦膀胱，然而與其余各臟腑器官皆有聯系，在疾病的診治過程中，抓住病機，堅持中醫整體觀念、辨證論治。