陳斌教授對(duì)急性髓系白血病化療后治療

韓思靖，陳斌,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院血液科，湖北 武漢 430000）

0 引言

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML) 是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器[1]。臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方法為化療、支持治療為主。近年來，研究表明中醫(yī)中藥治療對(duì)于減輕不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，延長壽命有較大優(yōu)勢。陳斌教授從事臨床工作30 余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療血液系統(tǒng)疾病，獲得較好療效，本文主要介紹陳斌教授治療急性髓系白血病化療后經(jīng)驗(yàn)。

1 急性髓系白血病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)

急性白血病屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血證”“癥積”“急勞”“熱勞”等范疇。病位在骨髓，可涉及五臟六腑、四肢百骸，其病性總體為虛，但在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中又可出現(xiàn)毒邪集聚、血瘀阻滯等實(shí)證。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，急性白血病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，即正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，正虛主要為氣陰虧虛，邪實(shí)有痰濕瘀毒熱，正虛邪實(shí)可存在疾病各個(gè)階段[2]。陳斌教授認(rèn)為急性白血病化療后病因病機(jī)為正虛邪戀，患者化療后正氣大虛，余邪未盡（原始細(xì)胞未能完全消失）。正氣虧虛，臟腑生理功能低下，無力祛邪外出，或影響脾的運(yùn)化，腎主水，導(dǎo)致氣、血、津液等不能正常運(yùn)行，從而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰飲、水濕等實(shí)邪。

1.2 辨證分型

急性髓系白血病有三種臨床分型有：熱毒熾盛型以發(fā)熱，骨痛，衄血（鼻衄、齒衄），皮膚黏膜出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，貧血，舌暗紫，有舌下絡(luò)脈曲張，脈弦數(shù)或滑數(shù)為主要表現(xiàn)；痰瘀互結(jié)型以脅下痞塊，頸、腋、腹股溝痰核結(jié)聚，有發(fā)熱、衄血（鼻衄、齒衄），皮膚黏膜出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，貧血，舌暗紫，有舌下絡(luò)脈曲張，脈弦數(shù)或滑數(shù)為主要表現(xiàn)；氣陰兩虛型以疲乏無力、頭暈、自汗盜汗、五心煩熱、乏力、面色蒼白、閉經(jīng)，舌淡，少苔，脈弦細(xì)為主要表現(xiàn)[3]。

急性髓系白血病化療后，由于化療藥物的毒性作用，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板大量減少，患者正氣大虛，原始細(xì)胞或微小殘留并未完全消失，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，故急性髓系白血病化療后病因病機(jī)為正虛邪戀，患者證型多為正虛邪戀以正虛為主，臨床表現(xiàn)為氣血不足伴血瘀、氣滯、痰凝。

1.3 扶正祛邪，補(bǔ)益脾腎為主，兼以分臟腑治療

急性髓系白血病化療后患者往往正虛邪戀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，“正勝邪自去”，“邪去正自安”在治療時(shí)可標(biāo)本同治，扶正祛邪，運(yùn)用益氣養(yǎng)血、滋陰助陽治法。補(bǔ)益脾腎，脾腎為先后天之本，本文主要是補(bǔ)脾氣、滋腎陰，“內(nèi)傷脾胃，百病乃生”“脾胃為后天之本”“腎主骨生髓”都強(qiáng)調(diào)了脾腎在人體功能的重要性，補(bǔ)益脾腎為治療重點(diǎn)。且脾的運(yùn)化、腎主水功能失調(diào)，亦會(huì)釀生痰濕瘀等病理產(chǎn)物。故以益氣養(yǎng)血扶正為主；活血化瘀、清熱解毒、化痰為輔。此外，《難經(jīng)》有“上損及下”“下?lián)p及上”的論點(diǎn)，由于化療藥物的細(xì)胞毒性作用，患者常有心肝脾肺腎多臟腑功能損害，治療時(shí)補(bǔ)益脾腎為主，兼予以養(yǎng)心、補(bǔ)肺、調(diào)肝等治療[4]，整體調(diào)理臟腑功能，以促進(jìn)臟器功能恢復(fù)[5]。

2 用藥特點(diǎn)

急性髓系白血病化療后患者可能會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少、感染、貧血、出血、黏膜潰瘍、脾腎等重要臟器的損害。陳斌教授治療時(shí)以扶正為主，自擬補(bǔ)益脾腎方，黨參、黃芪、熟地、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、山藥、補(bǔ)骨脂、巴戟天、甘草等加減，方中黨參與熟地相配，益氣養(yǎng)血，黃芪助君益氣健脾，臣以白術(shù)、茯苓健脾滲濕，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地滋養(yǎng)，佐以山藥、補(bǔ)骨脂、巴戟天以滋腎填精，溫腎助陽，使以甘草調(diào)和諸藥。本方特點(diǎn)：一是脾腎同治，重點(diǎn)在腎，使先天之本有源，運(yùn)用補(bǔ)骨脂、巴戟天以補(bǔ)先天之陰陽；二是重視氣與血，氣血并補(bǔ)，扶助正氣，《醫(yī)方考》：“是方也，人參、白術(shù)、茯苓、甘草，甘溫之品也，所以補(bǔ)氣；當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃，質(zhì)潤之品，所以補(bǔ)血” 。

當(dāng)患者伴有咳嗽、咽部不適時(shí)可加白花蛇舌草、木蝴蝶、桔梗、杏仁、前胡宣肺化痰利咽；有皮膚瘙癢時(shí)加白鮮皮、苦參、紫草祛風(fēng)止癢；有尿頻時(shí)可加小薊、車前子、白茅根清熱祛濕；有惡心、反酸時(shí)加陳皮、蒼術(shù)、蘇梗、白豆蔻燥濕健脾，行氣和胃；有氣虛易感時(shí)加防風(fēng)與白術(shù)、黃芪共奏益氣固表之效；有口腔潰瘍時(shí)加淡竹葉、蒲公英、板藍(lán)根、白茅根清熱解毒生津；有出血時(shí)加仙鶴草、艾葉炭、藕節(jié)炭、茜草炭、血余炭、地榆炭止血；失眠多夢時(shí)加酸棗仁、首烏藤、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；有腎虛時(shí)加黃精、淫羊藿、鹿角片滋腎填精；有腰酸腰痛時(shí)加杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨等。

3 典型案例

患者，陳某某，女，60 歲，2017 年8 月11 日初診。主訴：全身乏力1 年余。現(xiàn)病史：2016 年9 月因全身乏力就診于某三甲醫(yī)院確診急性髓系白血病伴成熟型。2016 年9 月16 日血液分析示：血紅蛋白42g/L，血小板31×109/L，中性粒細(xì)胞1.05×109/L，予地西他濱+CAG 方案化療，CR1；2016 年12月注2017 年5 月行地西他濱+阿柔拉霉素+Ara-c、HA 方案化療。7 月26 日肺部CT：雙肺感染；后未行化療。8 月7 日血液分析：血紅蛋白86g/L，血小板78×109/L；現(xiàn)乏力，雙手關(guān)節(jié)酸痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白微黃，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：虛勞，證屬氣血不足兼有風(fēng)濕證

治法：補(bǔ)益脾腎，祛風(fēng)除濕

方劑：黨參20g，黃芪20g，白術(shù)15g, 茯苓10g, 山慈姑10g,香薷10g（后下）,砂仁6g（后下）,羌活12g,桂枝6g,雞血藤20g,柴胡20g,山藥20g,稀茜草15g,蒲公英15g。

2017 年8 月11 日復(fù)診訴乏力、關(guān)節(jié)酸痛較前緩解，胃部偶有不適、睡眠差，余正常，去白豆蔻、延胡索加黃精15g、補(bǔ)骨脂15g、酸棗仁15g、首烏藤15g，后于我科門診規(guī)律服用中藥。

2019 年9 月23 日復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示：有核細(xì)胞中，未見異常髓系原始細(xì)胞。

2020 年11 月17 日復(fù)查微小殘留MRD:有核細(xì)胞中，未見異常髓系原始細(xì)胞。

2020 年11 月23 日就診患者訴有咽癢，納眠可，二便可，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。血液分析：白細(xì)胞3.18×109/L；中性粒1.07×109/L；血紅蛋白131.0 g/L；血小板166.0×109/L；中藥14 劑如下：黨參20g，黃芪20g，白術(shù)15g，山藥20g，浙貝母20g，蒲公英20g，菟絲子15g，紫花地丁15g，龍葵10g，陳皮10g，川芎15g，雞血藤15g，靈芝10g，茯神10g，丹參10g，蒼術(shù)15g。

患者老年女性，大病之后氣血不足，身體虛弱，易感受外邪及內(nèi)生五邪，縱觀患者治療全程，陳師始終以補(bǔ)益脾腎為主，注重先后天之精，并因血液病的特殊性，把滋腎陰壯腎陽作為治療重點(diǎn)，結(jié)合患者自訴不適及舌苔脈象調(diào)整中藥配伍。

4 總結(jié)

急性髓系白血病是一種難治性的血液系統(tǒng)疾病，目前主要以化療和造血干細(xì)胞移植為主，但多數(shù)患者在上述治療后常有臟腑功能減退和氣血不足等不適，研究表明中醫(yī)辨證治療在減毒、輔助抗腫瘤等有優(yōu)勢。陳師認(rèn)為急性髓系白血病化療后患者可采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案，西醫(yī)根據(jù)患者血液分析、骨髓細(xì)胞學(xué)、微小殘留MRD、肝腎功能等進(jìn)行綜合評(píng)估是否繼續(xù)化療，并抗感染、止血、糾正貧血等支持治療；中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生是陰陽之間關(guān)系的失調(diào)，事物的動(dòng)態(tài)平衡破壞，疾病發(fā)展演變?yōu)椤罢撔皯佟保靡浴胺稣钚啊⒀a(bǔ)益脾腎”為法的中藥辨證方，以調(diào)陰陽平衡，最終達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。中西醫(yī)結(jié)合治療以幫助更多急性髓系白血病化療后患者。此外，化療患者化療結(jié)束后，也可以運(yùn)用中藥護(hù)胃及減輕心臟、肝腎損害等，并為下一療程化療做準(zhǔn)備。