住院醫囑不合理用藥實例

李亞瓊

（樂東黎族自治縣人民醫院藥劑科，海南 樂東黎族自治縣 572500）

0 引言

住院醫囑的點評是發現臨床不合理用藥的重要方式之一，衛醫管發〔2010〕28 號文《醫院處方點評管理規范( 試行)》[1]，明確指出處方包括住院醫囑單，并需進行醫囑單點評。通過對臨床不合理用藥進行實例分析，更好地幫助臨床醫師明確問題及便于與臨床醫師溝通，更有利的促進臨床合理用藥及提高我院藥師的整體水平。

1 資料與方法

隨機抽取2018 年1 月至2018 年12 月，每月不少于100份住院病歷進行點評分析，共計1300 份，歸納分析其不合理用藥。

2 結果與舉例分析

在1300 份住院醫囑中，不合理用藥醫囑有124 條，占9.54，主要表現為：用藥不適宜（67），超常處方（34），抗菌藥物不合理使用（58），由于不合理用藥條目數存在多種，所以其加和大于總條目數。具體案例分析如下：

2.1 用藥不適宜

2.1.1 遴選的藥品不適宜

患者女 27 歲，診斷順產、隱性梅毒，開具多西環素100mg bid po（15 天），多西環素為哺乳期D 類藥物[2]，且其說明書指出：本品可自乳汁分泌，乳汁中濃度較高，哺乳期婦女應用時應暫停哺乳。患者青霉素過敏，選用多西環素，但病程記錄為母乳喂養，如選用多西環素，建議暫停母乳喂養或選用哺乳期B 類[2]的阿奇霉素。

患者女，60 歲，診斷：風濕性關節炎，開具頭孢唑肟鈉針2g+NS 針100mL，ivgtt,q12h，不合理分析：①患者病程記錄：中性粒細胞百分比76.1%↑，抗鏈球菌溶血素“O”399.3IU/L ↑,紅細胞沉降率95mm/H ↑,溶血性鏈球菌感染，風濕性關節炎溶血性鏈球菌感染，首選青霉素治療，而這里選用頭孢唑肟為第三代頭孢菌素，對鏈球菌效果欠佳，這里屬于遴選藥品不適宜。

2.1.2 用法用量不適宜

患兒女，2 歲，診斷急性支氣管炎，開具哌拉西林他唑巴坦鈉0.05g+NS 針20mL，ivgtt,bid(11.8-11.11),根據中國國家處方集（兒童版）[3]，下呼吸道感染，1 個月至12 歲兒童，一次90mg/kg,每6-8h1 次，最大劑量每6h4.5g，患兒體重11kg，給予0.05g 一次，劑量過小，無法保證其療效。

患者男，62 歲，診斷左側基底節區出血，高血壓，開具硝苯地平片10mg 舌下含服，因舌下含服硝苯地平因為可以迅速起效，可能導致血壓在短時間內劇烈下降，會造成血流重新分布，導致重要臟器缺血，尤其會使冠脈和腦部的血液循環變差，導致心、腦等器官缺血，可能誘發嚴重的缺血性心腦血管事件，如心絞痛、心梗、卒中等，同時還會反射性興奮交感神經，使兒茶酚胺分泌增加，心動過速，心肌收縮力加強，心臟耗氧量增加，使已經缺血的心肌更加缺血，引起心悸、憋悶等癥狀。根據《2017 版國家基層高血壓防治管理指南》注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

2.1.3 聯合用藥不適宜

患者女，50 歲，診斷支氣管擴張并感染，開具頭孢拉定針2.0g+NS 針100mL ivgtt bid 聯合左氧氟沙星針0.6g ivgtt qd,病程記錄：患者1 年前出現咳嗽，咳綠膿痰，量中，曾多次在外院診斷支氣管擴張，3 天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁及痰量明顯增多，根據2012 年成人支氣管擴張癥診治專家共識[4]及國家抗微生物治療指南[5]，支氣管擴張急性加重一般由定植菌群引起，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，初始經驗治療選用左氧氟沙星針可覆蓋其常見致病菌，不需要再聯合頭孢拉定，頭孢拉定為一代頭孢菌素，其藥品說明書中指出對流感嗜血桿菌的活性差，如考慮為銅綠假單胞菌感染，可聯合具有抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物，這里聯合頭孢拉定不合理。

患者女，83 歲，診斷：慢性心功能不全、心功能Ⅱ級，高血壓3 級、極高危，開具：硝苯地平控釋片30mg,qd;氯沙坦鉀片50mg,qd;福辛普利鈉片10mg,qd;螺內酯片20mg,bid;美托洛爾片12.5mg,qd;不合理分析：氯沙坦鉀（ARB）為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，福辛普利鈉片（ACEI）為血管緊張素轉換酶抑制劑，兩藥均作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS），根據高血壓合理用藥指南第2 版以及福辛普利鈉說明書中藥物相互作用均提出：ACEI 與ARB 聯用不僅不能減少心血管終點事件的發生，反而顯著增加了不良反應的發生風險，故不建議兩藥合用，屬于聯合用藥不適宜。

患者女，15 歲，診斷：肺炎支原體感染、急性上呼吸道感染，開具克林霉素注射液0.75g+NS 針250mL,ivgtt,bid; 聯合阿奇霉素針0.5g+5%GS 針500mL,ivgtt,qd,不合理分析：克林霉素與阿奇霉素同作用予細菌核糖體50S，呈競爭性拮抗作用，而其克林霉素說明書注意事項中：與紅霉素呈拮抗作用，不宜合用，且上呼吸道感染繼發細菌感染時，常見致病菌鏈球菌群、肺炎支原體等，根據國家抗微生物治療指南[5]，首選青霉素，備選治療克林霉素或阿奇霉素，無聯合用藥指征，聯合用藥不適宜。

患者男，45 歲，診斷：全身多處燒傷（淺Ⅱ度中度燒傷面積28%）, 開具哌拉西林他唑巴坦鈉針4.5g+NS 針100mL，ivgtt,bid; 甲硝唑針0.5g,ivgtt,qd；不合理分析：查閱病史，患者WBC：8.43×109/L，Neu:78%,PLT:268×109/L,PCT:0.04ng/mL,CRP:2.5ng/L,感染指標僅中性粒細胞百分比稍高，哌拉西林他唑巴坦鈉針具有抗厭氧菌的作用，無需在聯合甲硝唑，屬聯合用藥不適宜。

2.1.4 重復用藥

患者男，50 歲，臨床診斷：右踝關節痛風性關節炎，開具地塞米松針10mg+NS 針×2，ivgtt qd；萘普生鈉氯化鈉針100mL×2,ivgtt qd 及復方雙氯酚酸鈉針2mL im，萘普生與雙氯酚酸均屬于非甾體抗炎藥，根據《2010 年中國痛風臨床診治指南》[2]指出，禁止同時服用兩種或多種NSAIDs， 否則不僅不增加療效，反而增加不良反應，不建議兩藥聯合使用；

男，81 歲，診斷：腦梗死、椎基底動脈供血不足、骨質疏松癥，開具復方雙氯芬酸注射液2mL,qd,im.（9.1-7）；美洛昔康片7.5mg,qd,（9.3-出院），不合理分析：①復方雙氯芬酸注射液與美洛昔康同為非甾體抗炎藥，其兩藥品說明書的注意事項均標有：避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2 抑制劑合并用藥。

2.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用

患者男，67 歲，診斷重癥肺炎、感染性休克、呼吸衰竭等，開具胺碘酮針6mL+NS 針44mL，微量泵7mL/h,該藥品說明書明確規定：僅用等滲葡萄糖溶液配制。胺碘酮為苯環上二碘取代，由于氯化鈉溶液中的氯離子將隨著苯環上碘離子的離去而取代到苯環上去，生成苯環上氯取代產物而產生沉淀。如果使用生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，在靜脈注射時會產生嚴重后果，建議使用胺碘酮注射液時應用5%葡萄糖配制。

2.2 超常處方

2.2.1 無適應證用藥

患者男，32 歲，診斷左手指關節脫位，開具轉化糖針，該藥適用于需要非口服途徑補充水分或能源的患者的補液治療。尤其是下列情況下：(--糖尿病患者的能量補充劑。--燒創傷、術后及感染等胰島素抵抗(糖尿病狀態)患者的能量補充劑。--藥物中毒。--酒精中毒）,該患者沒有糖尿病，其病程記錄精神飲食尚可，并無使用轉化糖針的指征。

患者女 16 歲，診斷頭位順產，開具復方氨基酸針（11.2-11.4），查閱患者病程，患者在產后第二天（11.3），陰道出血少，精神、食欲、睡眠可，但在其后又描述為恢復期、食欲、精神欠佳，前后描述矛盾，復方氨基酸18AA-IV 適應證為（1）改善外科手術前后患者的營養狀態。（2）適用于各種疾病所引起的營養不良，作為節氮療法補充營養。患者順產，并無營養不良，即使一兩天的食欲、精神欠佳也沒有使用復方氨基酸的指征。

2.2.2 無正當理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同藥物

患者男，52 歲，診斷：冠心病、冠狀動脈供血不足，開具復方丹參滴丸0.96g tid,po（長囑）, 芪參益氣滴丸0.52g,po,tid（長囑），不合理分析：復方丹參滴丸，由丹參、三七、冰片組成，具有活血化瘀，理氣止痛的功效。芪參益氣滴丸，由黃芪、丹參、三七、降香組成，具有益氣通脈，活血止痛的功效。這兩個藥藥理作用相似，其均含有主藥丹參、三七，故屬于重復用藥

患 者 女，49 歲，診 斷：月 經 過 長，開 具 坤 寧 顆 粒15g,po,tid×8 天；益母草軟膠囊2.16g,tid×9 天，不合理分析：坤寧顆粒的功能主治為活血行氣，止血調經，其主要成分：益母草、當歸、赤芍、丹參、郁金、牛膝、枳殼、木香、荊芥、干姜、茜草。益母草軟膠囊功能主治：清熱涼血，化瘀調經。用于熱結血瘀，月經過多；產后子宮出血，子宮復原不全見上述證候者，其主要成分：益母草。這兩個藥功能主治相似，君藥同為益母草，屬于重復用藥的問題。

2.3 不按規定開具或無理由更換抗菌藥物

2.3.1 無理由更換抗菌藥物

患者男，60 歲，診斷：肺部感染、Ⅱ型糖尿病周圍神經病變、乙型病毒性肝炎，開具頭孢哌酮他唑巴坦鈉針+NS針100mL,ivgtt,q12h(10.29-11.02), 換 阿 奇 霉 素0.5g+NS針500mL ivgtt qd(11.02-11.06），左 氧 氟 沙 星 針0.5g，ivgtt,qd(11.04-出院），頭孢曲松鈉他唑巴坦2g+NS 針100mL ivgtt qd（11.06-出院），更換抗菌藥物頻繁，理由均只寫停后改用，理由無根據。

患者男，40 歲，診斷：腦出血術后，肺部感染，高血壓3級等，開具頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉針2g,bid,（6.16-6.27）；左 氧 氟 沙 星 針0.5g,qd（6.16-6.27）；阿 米 卡 星 針0.4g,bid（6.27-7.8），克林霉素磷酸酯針0.75g,bid（6.27-7.8）；苯唑西林針3g，bid（7.8-7.23）；頭孢孟多酯2g，bid（7.23-7.31 出院）；不合理分析：更換抗菌藥物頻繁，6.27 日更換藥物病程記錄：患者一般情況尚可，咳嗽、咳痰明顯較前減少，血壓控制好，已達治療療程改用；7.8 日及7.23 日更換理由也均為已達療程，對于抗菌藥物的使用療程，指南中一般說的是某種疾病或某種病原菌感染需要使用多長時間的抗菌藥物，并沒有說明某個抗菌藥物只能使用多長時間，對于臨床治療有效，且沒有像氨基糖苷類那樣考慮累積的腎毒性耳毒性，不建議更換，或可以根據病原學檢查結果考慮更換為窄譜的抗菌藥物，沒有病原學的陽性結果，臨床療效可，不建議頻繁以已達療程更換抗菌藥物。

2.3.2 抗菌藥物使用不符合分級管理

患 者 男，47 歲，診 斷：肺 部 感 染，開 具 美 羅 培 南針0.5g+0.9% 氯化鈉溶液50mL 微量泵泵入8mL/h,q8h，（10.2-10.9），無會診記錄及主任簽名，該抗菌藥屬特殊使用級，開具須有會診記錄及主任簽名后方可使用。

3 討論

我院住院醫囑不合理用藥類型多樣，主要還是由于臨床醫師對于藥品特性不夠熟悉，通過對住院醫囑的點評分析及臨床藥師下科室實時處方審核，發現不合理用藥多與醫師溝通，提高我院合理用藥水平，為患者合理用藥盡我們的一份責任。