心肌橋研究進展

莫金鑫，趙雅靜，周潤露，張彩艷，張田田

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650000；2.云南省阜外心血管病醫院，云南 昆明 650000)

0 引言

心肌橋指的是本應走行于心外膜的冠狀動脈節段穿行于心肌內，此段冠狀動脈稱之為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)，橋架于冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋。心肌橋是1737年Reyman在尸檢中第一次發現，心肌橋曾被認為對血流動力學沒有影響，是良性解剖結構，但隨著研究的深入，人們發心肌橋會引起心肌缺血、急性冠脈綜合征、心律失常、Takotsubo心肌病、心肌梗死甚至心源性猝死。本文就關于心肌橋的研究做一個概述。

1 流行病學

關于心肌橋的患病率，根據檢查方法而異，文獻報道中即使相同檢查方法也有較大差異，有文獻將其薈萃分析后得出總患病率約為19%；尸檢發現概率為42%，冠脈CT為22%，冠脈造影為6%。左前降支總患病率最高為82%，其次是對角支5%、右冠狀動脈和邊緣支4%、回旋動支3%、中間支1%，平均厚度為2.47mm，平均長度為19.3mm[1]。

2 病理生理

心肌橋收縮引起的病理改變多因其收縮導致機械刺激及心肌缺血，有研究表明心肌缺血嚴重程度與MCA的收縮狹窄程度及心肌橋厚度呈正相關，但與其長度無關[2,3]。年齡、心率、左心室肥厚、心室舒張延遲、冠脈痙攣和冠狀動脈粥樣硬化的存在都會暴露或加重心肌橋引起的心肌缺血[4]。

2.1 心肌橋與動脈粥樣硬化的關系

多項研究已證實心肌橋可導致近端冠脈粥樣硬化發生率升高，而橋下段則較少發生冠脈粥樣硬化。近端冠狀動脈粥樣硬化發生率高的重要機制之一是血流動力學紊亂導致血管壁剪切力改變[5]，心肌橋近端動脈血管內剪切力較低，低剪切力能激活促動脈粥樣硬化基因，并誘導代償性擴張性重塑，促使脂質進入管壁內[6]。男性、糖尿病、高齡和高C反應蛋白水平都是心肌橋近端動脈粥樣硬化的獨立危險因素[7]。橋下段冠脈粥樣硬化減少，但原因尚不明確，有研究者發現橋下段內膜增厚減少，且與無心肌橋者相比，相應節段橋下內膜增厚更加均勻。也有觀點認為是該部位缺乏血管周脂肪組織(Perivascular adipose tissue，PVAT)的暴露，近年研究表明PVAT與血管壁之間存在復雜的雙向旁分泌和血管內分泌信號通路，PVAT在生理情況下體現為抗動脈粥樣硬化的作用[8,9]，但病理情況下PVAT功能障礙而導致內源性炎癥促進動脈粥樣硬化的發展[10,11]。有研究提出心肌橋可能是針對整個冠狀動脈系統中嚴重阻塞性動脈粥樣硬化的潛在保護元件[12]。冠脈迂曲可以緩解冠脈內壓，與心肌橋的 冠脈保護有協同作用，甚至可以降低心肌橋近端冠脈的高粥樣硬化發生率[13]。

2.2 心肌橋與內皮功能障礙及炎癥的關系

反映內皮功能的內皮型一氧化氮合酶在橋接段的表達明顯低于近端和遠端段，表明橋接段內皮功能障礙高于近端和遠端段，心肌橋收縮導致的慢性機械應力是內皮功能障礙的主要原因。有研究發現內皮功能障礙的冠狀動脈節段有較大的壞死核心斑塊，壞死核心斑塊的大小是決定冠狀動脈內皮功能障礙的因素之一。近年PVAT作為炎癥源引起大家重視，能導致促炎因子的分泌，促發胰島素抵抗和炎癥，同時導致內皮功能障礙，免疫細胞浸潤。有研究者通過OCT觀察到心肌橋段缺乏冠脈滋養血管(vasa vasorum，VV)[14]，VV即是PVAT的營養血管也是血管分泌的管道，VV的形成/增多被認為是一種外膜炎性改變，多研究證實心肌橋患者的中性粒細胞/淋巴細胞比率、C反應蛋白、血小板分布寬度、紅細胞分布寬度、單核細胞與高密度脂蛋白比率等炎癥指標均高于非心肌橋者[15-17]，這些都提示心肌橋患者存在慢性炎癥。

2.3 心肌橋與冠脈痙攣的關系

多項研究已證實心肌橋患者冠脈痙攣發生率較高，最常見于內皮損傷最嚴重的橋位[18]。內皮損傷會導致局部血管對全身性血管收縮刺激反應增強。痙攣的關鍵機制是Rho激酶抑制肌球蛋白磷酸酶活性，導致血管平滑肌細胞的過度收縮。有研究者通過影像學觀察到痙攣性冠狀動脈段高級別巨噬細胞聚集、VV形成增強、PVAT升高，且VV形成程度與Rho激酶活性呈正相關[14,19-21]，以上結果均表明血管外炎癥在冠狀動脈痙攣的發病機理中起著重要的作用。但也有人認為PVAT可能只是血管內膜動脈粥樣硬化的反映。痙攣本身可能引起動脈粥樣硬化的進展[22]，而冠脈粥樣硬化的存在同時也是會誘導/加重冠脈痙攣發生。有學者指出不論是不是痙攣犯罪血管均有斑塊增多情況[23]，提示冠脈痙攣與斑塊可能系統性相關。

3 診斷方法

3.1 冠脈造影(invasive coronary angiography,ICA)

在ICA中，心肌橋通常表現為血管的收縮期變窄或“擠奶現象”，ICA可以動態看見心肌橋對血管的壓縮，但是對血管壓縮不明顯或是沒有壓縮的心肌橋也稱無聲的心肌橋容易漏診。輔助性血管內成像對于心肌橋的診斷有較高價值。血管內超聲(Intravascular ultrasound，IVUS)目前被認為是心肌橋侵入性的診斷金標準。IVUS的典型征象是“半月征”。相較于ICA，IVUS能準確診斷大部分無聲的心肌橋。光學相干斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)因其分辨率較高，心肌橋動態形態清晰，但是對心肌橋的特征性仍有待闡明。

3.2 冠脈CT (Coronary computed tomography angiography，CTA)

CTA能準確地定義心肌橋的形態學特征，測量心肌橋的長度、深度，也可以觀察到部分無聲的心肌橋，優于單純的ICA。最近的研究提出通過CTA計算血管周圍脂肪衰減指數(fat attenuation index，FAI)，可以捕獲這些炎癥引起的血管周圍脂肪衰減的變化，可以預測患者的心血管風險[24]，但是目前還沒有心肌橋與FAI的相關研究。

3.3 功能性評估

在心肌橋患者中，功能性評估有很重要的意義。有創分數流儲備(fractional flow reserve，FFR)是收縮壓和舒張壓梯度的平均值，被認為是評估固定冠狀動脈病變的金標準，但是與固定狹窄不同，MCA血流變化復雜，由于收縮壓超調，可能導致傳統FFR使用的平均壓力人為升高，從而低估心肌橋的血流動力學意義。相比之下，使用多巴酚丁胺激發的舒張FFR更適合于檢測心肌橋的血流動力學意義。但由于其有創性使用受到制約。CTA血流儲備分數(CT-FFR)與FFR相比同樣有很高的診斷性能，可以可靠地評價缺血的存在[25]。有學者提出其可能可以作為心肌橋近端冠狀動脈粥樣硬化的預測因子，為早期干預提供支持[26]。同樣的在CTA與心肌灌注成像的組合、腔內衰減梯度也可以同樣評估心肌橋及其血流動力學意義[27,28]。最近，瞬時無波比(Instantaneous wave-free ratio，iFR)被引入，是一種舒張功能特異性指標，是FFR有價值的輔助手段[29]。因此在心肌橋生理評價中具有闊的應用前景。甚至有研究者認為評估心肌橋相關的心肌缺血使用iFR比FFR更有價值[30]。但很多研究均發現iFR與FFR很多時候不一致，目前影響因素尚不明確。如E / e'比、女性、年齡、β受體阻滯劑的使用、病變部位、病變長度、狹窄嚴重程度、高速率壓力積、心率、中間狹窄和左冠脈病變均是導致不一致率更高的因素[31-33]。有研究比較了iFR 與FFR異常患者2年后嚴重不良心臟事件的發生率，僅在兩者均異常的病變中，嚴重不良心臟事件的風險才顯著增加[34]，提示二者有不可替代性。核灌注成像、應力超聲心動圖、經胸多普勒超聲心動圖的冠脈流速儲備也可提供的心肌橋功能評估[35]。但考慮核灌注成像、超聲心動圖不能獲得心肌橋的解剖學診斷，不能區分其他導致冠脈灌注受損疾病如冠心病、冠脈慢血流等，僅僅只能作為心肌橋的輔助診斷，應用有限。

4 治療現狀

根據心肌橋病理生理特性，治療主要目標是改善心肌缺血并減少觸發因素。在大多數患者中，單獨的藥物治療，能夠成功地緩解癥狀；對于藥物治療效果不滿意需要侵入性治療的患者，手術治療似乎比支架植入更有效地控制癥狀[36]。

4.1 藥物治療

藥物治療目前是治療有癥狀心肌橋患者的首選方法，有前瞻性研究對心肌橋患者按癥狀進行分組后比較各種治療方法的療效，對于有癥狀或有缺血證據患者首選的一線治療藥物是β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，兩者都有明顯效果。從機制來講β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑均有負性變時和變力的，鈣通道阻滯劑同時能舒張平滑肌解除冠脈痙攣，能夠增加舒張性冠狀動脈血流，而β受體阻滯劑能夠抑制交感神經系統。伊伐布雷定也可通過降低竇性心律來達到減輕癥狀。另一方面，應避免硝酸鹽的使用，因為它們會因ICA收縮壓增加、心動過速和近端血管擴張而加重癥狀。由于心肌橋患者容易出現近端冠脈粥樣硬化，所以對于冠心病危險因素要更加積極干預，若有亞臨床冠脈粥樣硬化，應評估是否需要抗血小板治療[4]。

4.2 侵入性治療

侵入性治療包括支架植入術、肌橋松解術、冠脈搭橋，其中肌橋松解術目前認為是對最大耐受的藥物治療有抵抗力的孤立，有癥狀和血液動力學顯著的心肌橋的最佳治療方法。癥狀改善明顯，且安全性較高[37,38]。微創心臟手術采用保留胸骨的經劍突入路，無需體外循環，減少了手術創傷。有少數患者在橋接節段纖維化的情況下，受累冠狀動脈的固定阻塞可能會發生，在這種情況下，肌橋松解術可能不可行，可能需要冠脈搭橋[39]。目前關于手術治療的病例較少，效果及預后仍待進一步證實。支架植入術也是較常見的治療方式，雖然能有效緩解冠脈缺血，但是支架變形、支架斷裂，同時有出現嚴重并發癥如冠脈破裂或者支架再狹窄等的可能[40]。心肌橋總體長期預后良好，且與管腔收縮期狹窄的嚴重程度、CAS無關[41]。