關于診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的影像學方法探討

張涵，段煉

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院核醫(yī)學科，山西 長治 046000)

0 引言

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(Primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)合成及分泌增多的一種常見內(nèi)分泌疾病。人體通常有四枚甲狀旁腺，單或多枚腺體可發(fā)病[1]，單發(fā)甲狀旁腺瘤占85%，其余主要為雙腺瘤或增生，癌的發(fā)生率小于1%[2,3]。該病好發(fā)于20～60歲的女性，多為散發(fā)性，頸部外照射史和鋰劑使用史是PHPT發(fā)展的危險因素。臨床上，大多數(shù)早期患者無癥狀或表現(xiàn)出非特異性癥狀，生化指標是診斷PHPT的主要依據(jù)[4,5]。手術是該病的最佳治療方法，有極高的治愈率并能有效改善患者的生活質(zhì)量[6-8]。在2020年版《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期處理中國專家共識》[9]中指出在沒有禁忌癥的情況下對有或無癥狀的患者進行手術治療均有益。經(jīng)典的雙側(cè)頸部探查已逐漸被微創(chuàng)甲狀旁腺切除術 (minimally invasive parathyroidectomy，MIP)所代替。MIP具有切口小、并發(fā)癥少，手術成本低等優(yōu)點[10]，是眾多國內(nèi)外專家治療PHPT的主要術式。精確的術前定位則是該手術取得成功的關鍵，隨著醫(yī)學影像技術的迅猛發(fā)展，現(xiàn)已產(chǎn)生多種無創(chuàng)的病變甲狀旁腺定位方式，本文就常用的醫(yī)學影像技術，包括超聲、CT、核素顯像，以及一些新型的定位診斷方法進行綜述。

1 超聲檢查

超聲(Ultrasound，US)是采用高頻探頭從患者雙側(cè)下頜角到雙側(cè)鎖骨上窩的區(qū)域進行檢測，主要顯示甲狀旁腺的大小、形態(tài)、回聲、血流等情況。正常甲狀旁腺通常無法檢測到，病變的甲狀旁腺因體積增大、細胞內(nèi)脂肪含量減少而呈圓形或橢圓形的低回聲。病變的甲狀旁腺通常血供豐富，典型的可見周圍型的環(huán)狀血供或來源于甲狀腺下動脈分支的極性血供，稱“極血管征”。在Cheung[11]等人的報道中指出US敏感性為76%～87%，陽性預測值為93%～97%，此外超聲還具有價格低、無輻射、無創(chuàng)、無需造影劑、操作方便等優(yōu)勢，因此常作為PHPT篩查的首選。但其敏感性受多種情況的影響，包括異位甲狀腺腺瘤、腺體大小、檢查者的經(jīng)驗、被檢者的體態(tài)、甲狀腺結節(jié)、頸部淋巴結等[11-14]，所以超聲常不單獨作為PHPT的定位顯像方式。

超聲近年來研究的技術包括超聲引導下的PTH洗脫技 術 (US-guided PTH washout，F(xiàn)NA-PTH)和 超 聲 彈 性 成像(Ultrasound elastography，USE)。FNA-PTH是利用甲狀旁腺與其他組織PTH的濃度差，從而準確區(qū)分病灶來源[1]。該技術具有良好的敏感性及陽性預測值，但明確指出不能用于甲狀旁腺癌的疑似患者，有增加癌轉(zhuǎn)移的可能，此外較小腺體或者異位腺體都可能出現(xiàn)假陰性的結果，因此該技術往往在影像學證據(jù)不足時使用。USE是通過測量組織彈性來客觀地評價組織硬度，從而對病變類型進行鑒別。Unluturk等[15]學者首次報道了用USE評估局灶性甲狀旁腺病變，指出甲狀旁腺瘤因其脂肪組織減少，纖維組織增多使病變腺體變得堅硬，受力發(fā)生應變的能力變?nèi)?，與正常甲狀旁腺、甲狀腺結節(jié)及淋巴結存在彈性差異。CAKIR[16]的實驗中在USE評分的基礎上增加了應變率(SI)評分，得到了明確的截斷值來區(qū)分不同組織的病理類型(腺瘤、增生、癌變)。這項研究結果大大提高了超聲在PHPT術前定位診斷的價值，彌補了常規(guī)超聲技術無法鑒別病變類型的缺陷，是超聲技術的一個重要補充。

2 計算機斷層顯像

由于正常的甲狀旁腺體積小，常規(guī)計算機斷層顯像(Computed Tomographic，CT)對頸部甲狀旁腺的診斷價值不高需采用增強技術[17]，通過注射對比劑增加腺瘤與周圍組織間的對比，有助于了解瘤體的血供情況，從而提高病灶檢出率[18]，其敏感性約為46%～87%，對＞1cm的縱隔異位病變的敏感性明顯高于超聲[19]。

甲狀旁腺四維CT顯像(4-dimensional computed tomography，4D-CT)被認為是一種很有發(fā)展前景的顯像方式，該方法通過時間維度上對軸向、矢狀面、冠狀位及注射對比劑前后的可疑病灶進行診斷。腺瘤或增生通常在靜脈期表現(xiàn)為低密度的結節(jié)，在動脈期強化達到峰值，延遲期強化明顯下降，這一過程使得病灶與頸部淋巴結、甲狀腺結節(jié)等明顯區(qū)分開[20]，有時還能在顯像中發(fā)現(xiàn)與超聲類似的“極血管征”，使診斷更加明確。研究[21,22]表明4D-CT對PHPT患者病灶定位的準確度及敏感性較高，可用于US和MIBI顯像影像陰性的患者，并且對小腺體以及多發(fā)病變的敏感性也高于傳統(tǒng)顯像[23]。缺點在于輻射劑量大，致癌風險率提高，且加入碘造影劑有加重原有腎病患者病情以及引起造影劑過敏的風險[24]。為了降低輻射，臨床上嘗試了2D-CT與高分辨率US相結合的方式，既減少了患者的輻射暴露，也保持了診斷的準確性[25]。

3 磁共振成像

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在PHPT診斷方面運用較少，常作為其他顯像的一種補充方式。典型的甲狀旁腺腺瘤或增生在MR上呈長T1長T2信號，若合并其他病變，如囊變、纖維化以及出血時病灶信號可發(fā)生改變。MR的優(yōu)勢在于空間分辨率高，無輻射，無需注射顯像劑。缺點是病灶缺乏特異性，難于對甲狀腺結節(jié)、頸部淋巴結等進行鑒別；且費用昂貴、顯像時間較長。

在4D-CT得到臨床關注的同時，4D-MR也因其無輻射，能對整個解剖結構進行成像，并且擁有將解剖信息與動態(tài)對比功能信息結合的能力得到了臨床的認可。4D-MR包括時間維度上的動態(tài)增強(DCE)序列、非對比度增強(非CE)序列，T2加權多點Dixon脂肪抑制序列。研究[25,26]表明4D-MR在甲狀旁腺病變定位上有一定的診斷價值，尤其在持續(xù)或復發(fā)的PHPT，以及US和核素顯像陰性時，4D MR作為補充診斷意義重大。并且多參數(shù)MR灌注具有可區(qū)分甲狀旁腺瘤和甲狀腺結節(jié)及頸部淋巴結的能力，診斷準確率約為96%。研究表明[27,28]DCE僅在較大的腺瘤中發(fā)揮作用，由于腺瘤血供豐富，使病灶顯示的更加清晰，有助于甲狀旁腺病變的定位，但對較小的病灶DCE的診斷價值不高。

4 核素成像

核素顯像分為單核素和雙核素顯像，因后者顯像劑制備及費用問題臨床上運用較少，國內(nèi)較為常見的顯像方式為用99m锝甲氧基異丁基異腈(99 Tcm-MIBI)的雙時相顯像。由于亢進的甲狀旁腺膜電位加大、嗜酸細胞增生活躍，在注射顯像劑后線粒體對MIBI優(yōu)先攝取，雖然甲狀腺也會在早期攝取顯像劑，但99Tcm-MIBI從甲狀腺組織中洗脫的速度更快，而高功能甲狀旁腺的洗脫速度慢，從而在延遲相上識別病變甲狀旁腺。Sandqvist等[29,30]學者的研究中證明較大的腺瘤及較高的PTH水平可提高99Tcm-MIBI顯像的檢出率，而病變個體較小或出現(xiàn)MGD以及病變類型為甲狀旁腺增生時[31,32]，診斷的敏感性會減低。此外某些甲狀腺自身的病變，如惡性的甲狀腺結節(jié)，結節(jié)性的甲狀腺腫會造成雙時相顯像的假陽性結果。研究[33]證明同機聯(lián)合低劑量CT即SPECT/CT顯像可改善這些問題，通過CT在解剖位置對甲狀腺與甲狀旁腺進行鑒別，提高了術前定位診斷的靈敏度和準確性。近年來Listewnik等[34,35]在平面像上運用了半定量分析、峰值比較等方法來解決術前病變類型的診斷，以便更好的確定手術方式，試驗證實該方法對甲狀旁腺瘤的良惡性鑒別有一定的診斷價值，但對區(qū)分腺瘤和甲狀旁腺增生的能力有限。

越來越多的文獻研究了正電子核素(1C、18F)標記的膽堿PET/CT或PET/MR成像對PHPT診斷價值[36]。膽堿作為磷脂類似物，被攝取到新合成的增殖細胞膜中，并通過增加膽堿激酶的活性來進一步增加其攝取。磷脂依賴性膽堿激酶的活性增加已被證明[37,38]與PHPT中PTH的分泌增多有關，在PHPT中磷脂酰膽堿周轉(zhuǎn)率的增加是使用膽堿PET檢測甲狀旁腺功能亢進的原理。Treglia等[39]學者的meta分析將18F PET/CT與MIBI顯像、US 、MR以及4D-CT在PHPT診斷方面的價值進行了比較，結果顯示18F PET/CT較傳統(tǒng)顯像方式具有更高的靈敏度、更好的陽性預測值以及更清晰的圖像，僅4D-CT具有與之相媲美的診斷效能，但輻射劑量上18F PET/CT明顯低于4D-CT。研究[40]證明因其良好的空間分辨率對小病灶的診斷性能也較傳統(tǒng)顯像方式更強，此外利用SUV值對術前甲狀旁腺腺瘤的良惡性的鑒別也具有診斷價值[41]。缺點在于18F PET/CT成本高且依然存在一些假陽性以及假陰性的情況，原因可能是病灶中較少的腺瘤樣細胞或噬氧細胞，以及較小的病灶造成假陰性的情況；假陽性結果可能與甲狀腺攝取、甲狀腺結節(jié)、正常甲狀旁腺的微弱攝取以及正常、反應性或轉(zhuǎn)移性淋巴結的攝取有關。

5 小結

隨著影像技術的快速發(fā)展，臨床上對病變甲狀旁腺的術前定位方式也越來越多樣。不同的影像顯像技術在定位診斷PHPT均有一定的價值，從單一顯像方式向多模態(tài)的顯像方式轉(zhuǎn)化，是未來定位診斷的發(fā)展趨勢，各影像技術間形成優(yōu)勢互補。具體選擇顯像方式時還應根據(jù)患者的病情及實驗室數(shù)據(jù)進行綜合分析，對各種先進的檢查方式進行合理選擇和優(yōu)化組合，從而提高診斷的準確性。