品管圈對提高神經外科特殊手術體位安置正確率的研究

李珍，賈明陽，張碧君

(廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510260)

0 引言

品管圈是由工作性質相同或相近的人員自愿組成，圍繞單位的經營戰略方針和現場存在的問題，以改進質量、降低消耗、提高效益為目的，是運用質量管理的理論和方法開展活動的小組[1]。目前，品管圈已廣泛的應用于醫療衛生領域[2]。由于顯微神經外科手術部位深、操作精準高，往往手術時間較長，如體位安置不當，術野暴露不清晰，將嚴重影響術者的操作，延長手術時間，增加了手術風險，同時患者發生壓瘡、耳廓壓傷及臂叢神經損傷的風險也隨之增加。我科自2013年8月開始成立品管圈，通過運用多項質量管理工具，按照定義、測量、分析、改進、驗證、標準化的步驟，成功識別改進機會并取得良好效果，現將本次QCC實施情況匯報如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組

本科于2013年8月成立品管圈，設立圈長1名，圈員8名，主要由神外專科組成員組成。圈名為“手先鋒”圈，寓意手術室護士與醫生、麻醉醫生同心協力，共同為病人的生命安全保駕護航。

1.2 確立主題

通過召開圈會，小組成員頭腦風暴，從手術室護理質量控制指標中尋找問題，討論、投票確定主題為“提高護士對神經外科特殊手術體位安置的正確率”。

1.3 現狀把握

圈員隨機選取2019年9月至10月我院符合納入標準的40例神經外科手術，根據《手術室護理實踐指南》當中體位擺放的要求進行評分，統計得出特殊體位(側臥位、側俯臥位、俯臥位)安置不正確率為21.87%。其中納入標準為：(1)采用氣管插管全身麻醉的患者。(2)所有需要擺放神經外科特殊手術體位的患者。(3)擇期手術患者。

1.4 目標設定

運用柏拉圖對神外特殊手術體位安置不正確的原因進行分析，從80/20原則得知操作欠流暢有序和受壓部位皮膚未保護是我們的改善重點。利用公式：目標值=現狀值+改善值=現狀值+｛(1-現狀值)*改善重點*圈能力｝=78.13%+(21.87%×74.36%×72.3%)=89.88%

1.5 問題解析

活動小組運用魚骨圖分析法和名目團體法，從人、物、環、法4個方面分析導致神經外科特殊手術體位安置不正確的要因是干預方法單一和術前醫護溝通少。

1.6 對策及實施

隨機選取2019年11月至2020年4月我院符合納入標準的43例神經外科手術，進行以下干預：

(1)專科化手術配合

我科實施專科化手術配合管理，彈性排班。日常神經外科手術的配合和護理主要由身為專科組成員的圈員負責。組長和專科護士身為圈長和副圈長，參與專科手術的配合，負責指導組內低年資護士完成臨床工作；協助完成專科培訓；督導特殊手術體位的正確擺放。護長根據每天神外手術的情況，彈性排班，合理調配人力資源。

(2)完善體位管理流程

新版《手術室護理實踐指南》對各種常用手術體位安置有具體細致的指導[5]。但對神經外科手術患者這一特殊群體的臥位，尤其是較常用的側臥手術體位尚沒有具體的操作規范作為臨床工作指引。隨著神經外科手術發展越來越趨向于微創化和精準化，對手術體位的要求越來越高。尤其側臥位體位，更應注重其體位安置的科學性和技巧性[6]。因此我圈結合本科室臨床實際，查閱文獻，經過循證，制定出一套屬于我院神經外科特殊手術體位安置的流程，涵蓋評估、準備、操作和檢查四個方面，以確保手術體位安置的效率和質量。

(3)加強體位安置的培訓

根據《手術室護理實踐指南》和我科手術體位安置標準，我們線下采用“情景模擬法”和“親身體驗法”進行實操培訓；并對專科組成員進行神外特殊體位實操考核；線上采用特殊手術體位安置理論知識的共享，供組員分享學習；并且組長每月質控反饋的問題，組織學習解決，以達到逐步提升專科業務水平的目的。

(4)清單制管理體位備物

由于神外特殊手術體位具有備物多、細節多的特點，引用目標管理清單。按照手術體位擺放流程，配置合適的體位工具，并設定充分基數，方便查對，減少備物不齊的情況發生。

(5)重組優化體位工具

根據神外手術常用的體位工具和醫生的喜好，重組、精益神外手術室間內的體位架(墊)，并定點、定量統一放置。將體位架(墊)的名稱、種類、數目制作表格，打印出來，圖文并茂貼于儲物柜壁，標識清晰，便于核查與歸位。

(6)多方位構建醫護交流平臺

圈員術前與主刀/一助醫生做好溝通，了解其對該臺手術術野暴露的具體要求，除了面對面的交流，還采用案例共享、體位試擺、多媒體交流等多元方式，以達到了解醫生體位需求的目的。除此之外，圈員落實術前訪視，醫護一體化，主動了解患者病情特點，制定個性化體位護理措施，實施預見性護理；術后做好仔細交接，告知病區護士術中受壓部位，防止繼續受壓，并對已發生壓力性損傷的患者進行跟蹤管理，促進受壓部位良好轉歸。

2 結果

2.1 改善后數據

在品管圈活動控制下，對隨機選取的符合納入標準的43例神經外科手術，根據《手術室護理實踐指南》當中體位擺放的要求進行評分，統計得出特殊體位(側臥位、側俯臥位、俯臥位)安置不正確率為9.30%，目標達成率為106.98%。

2.2 體位安置的正確率比較

開展此次QCC活動，神外特殊手術體位安置的正確率由78.13%升至90.70%。使用質量管理軟件Minitab進行雙樣本泊松檢驗，原假設H0為“改善前、后評優率沒有差異”，經檢驗P值為：0.652(P值＞0.05)否定原假設，即認為改善前后評優率有顯著差異，估計改善后的評優率在置信水平在95%條件下可提升12.5727%。

2.3 無形成果

用自制評分表對每位圈員進行調查，內容包括品管手法的運用、組織能力、團隊精神、溝通協調、活動信心、解決問題能力、責任榮譽感7項內容，每項分值1-6分。分別統計6項內容總分，計算出平均分并與改進前比較，均有不同程度的提升，無形成果顯著。

2.4 標準化與檢討改進

將此次活動實施對策進行標準化，規范了神經外科特殊手術體位安置的流程，制作了不同體位安置的相關備物的核對清單。針對此次品管圈的優缺點，提出今后改進的方向。

3 討論

3.1 確保了病人的手術安全

隨著神經外科手術發展日趨微創化和精準化，對于手術體位的要求越來越高。神經外科特殊手術體位安置具有專科性強、操作難度大、關注要點多的特點，針對我科神外特殊體位安置的問題，品管圈活動小組在專科化手術配合管理模式下，深入專科，制定并實施神外特殊手術體位安置的標準化流程，加強專科組護士特殊手術體位的理論與操作培訓，有利于提高神經外科特殊手術體位安置的正確率；有利于手術術野的暴露；有利于減少患者術中壓力性損傷等并發癥的發生，確保手術順利安全完成。

3.2 實行科學管理，提高工作效率

由于神經外科特殊手術體位一直缺乏操作規范作為臨床工作指引，而且這類的研究多側重于手術體位的護理，但多種防護措施缺乏系統綜合的流程，導致實際操作過程中缺乏兼容性和系統性[7]，對此，我圈結合臨床實際，根據醫生體位安置的習慣喜好，經過循證，探索歸納出我院神外特殊手術體位安置的流程，附上相應的護理措施，使醫護人員操作時有章可循，為圍術期延續性護理提供了指導和規范。

除此以外，引入目標清單管理的手段，管理特殊手術體位備物，解決備物多、細節多的問題，能有效縮短體位安置時間，提高工作效率，規范化為病人服務，既確保了病人安全，又體現了以人為本的管理理念[8]。

3.3 提高護理隊伍整體素質，增強凝聚力

品管圈是一種自下而上的質量改善活動，由“要我做”到“我要做”，激發了護理人員參與管理的意識。尤其在現狀分析階段通過頭腦風暴法分析神外特殊手術體位不正確的原因、查閱大量文獻制定體位安置流程等，全體圈員發揮主觀能動性，貢獻出自己的力量，最后得到有形的成果，這種無形的成效，讓圈員在工作中獲得滿足感與成就感，增強了團隊的凝聚力。

綜上所述，品管圈活動能提高神經外科特殊手術體位安置的正確率，確保手術安全，值得推廣。