曾莉教授應用針灸調周法治療多囊卵巢綜合征的經驗

王凈 ，曾莉 ，劉小古

(1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院婦科，貴州 貴陽 550001)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見、復雜且異質的家族性疾病，影響著5%至10%的育齡女性，以月經稀少或閉經、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、雙側卵巢形態改變等為主要表現，由于本病潛在的長期的代謝、心血管和生殖健康結局，每年的臨床管理費用超過40億美元[1]。因此早期治療至關重要，包括降低子宮內膜癌的風險(無抵抗的雌激素刺激，可以導致子宮內膜增生)，處理月經不調(月經過少和子宮異常出血)、不孕，減少多毛癥和痤瘡，降低2型糖尿病的風險，降低心血管疾病的風險，改善生活質量并保持生育能力[2]。

在世界范圍內，PCOS的流行率非常相似。根據最初的1990年美國國立衛生研究院(NIH)診斷標準，美國、歐洲、亞洲和澳大利亞的育齡婦女臨床上明顯的PCOS患病率在5%至9%之間。使用現在已由美國國立衛生研究院(NIH)認可并得到國際認可的更廣泛的2003年鹿特丹標準，PCOS的患病率為5.5%至19.9%。使用2003年鹿特丹標準的較大變化可能是用于檢測疾病的測試靈敏度變化的結果。PCOS的特征導致幾種不同的表型，在隨機人群的流行病學研究中，PCOS的表型分布是表型A和表型B合并占40%-45%，表型C占約35%，表型D5約占20%[3][4]。由于地種族、地域、生活習慣飲食不同，PCOS臨床表現及辨證分型也存在差異性；貴州地處中國西南腹地，光照條件差，降雨日數多，相對濕度較大，臨床上脾虛痰濕型患者多見。因此，現將導師運用針灸治療脾虛痰濕型PCOS的臨床體會介紹如下。

1 曾莉教授對PCOS病機的認識

PCOS是一種發病多因性、臨床表現多態性的內分泌疾病，是婦科門診常見的病種。曾莉教授認為本病多見于素體肥胖、痰濕為患之人，痰濕阻滯氣機，氣血運行不暢，蘊而化熱，釀為濕熱，日久成瘀，進而痰濕血瘀互結成為癥瘕，核心病機為脾虛痰濕阻絡，可以兼見腎虛沖任失調、肝郁而氣滯血瘀。元代朱丹溪所著《丹溪心法》有云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”“痰積久聚多，隨脾胃之氣以四溢，則流溢于腸胃之外，軀殼之中，經絡為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結成窠囊，牢不可破，其患因不一矣。”其中的痰與瘀血相兼為病結成的“窠囊”，與PCOS的病變極為相似。此類患者多稟賦不足，臨床表現虛實夾雜而本虛標實(脾腎虧虛為本，痰濕瘀滯為標)，寒熱錯雜(可有畏寒肢冷、腰膝酸軟、倦怠疲乏、帶下清稀量少與痤瘡、口渴、便秘、多毛等并見)。

2 診治思路

2.1 脾虛痰濕與血水關系

生理上，血水(津液)均為水谷精微所化生精微物質，即津血同源于飲食水谷，依托脾胃氣化而成，所謂“津血同源”“血水同生”。病理狀態下，痰飲水濕日久阻絡，影響氣化功能，則會出現血行受阻而致瘀，瘀血內阻，氣血運行不暢，津液不得輸布，化生水濕痰濁而致諸病，水濕痰飲與瘀血交織致病，當以燥濕利水化飲、活血化瘀為治法。

2.2 調周法的認識

調周法是從調經基礎上發展來的，天癸的陰陽消長轉化的運動形成月經周期的演變，形成行經期、經后期、經間期、經前期四個階段。行經期重陽轉陰，排瘀務盡，經血本質為血與水，故應活血利水除瘀；經后期陰長陽消，為新一周期的演變物質基礎時期，應滋陰養血；經間期重陰轉陽，排出卵子，因此期體內氤氳狀氣血活動增多，故在活血通絡上可加用補氣、芳香之品；經前期陽長陰消，此期氣血已下注胞宮，胞宮處于局部瘀滯的狀態，故溫陽基礎上應理氣。

2.3 針灸調周法

基于調周法在婦科疾病中的療效顯著，導師創造性的將其運用于針灸開展針灸調周法。脾虛痰濕型PCOS總的治療原則為血水同治、健脾除濕、活血利水，選用中脘、下脘、氣海、關元、大橫、豐隆、足三里、三陰交、陰陵泉、公孫為穴位治療基礎方。中脘為足陽明胃經經氣匯聚之募穴，八會穴之腑會，性主調和，功善調理脾胃；下脘任脈與足太陰經之會，性善疏通，可和中理氣；氣海為元氣之所會，生氣之海，呼吸之根，凡氣化蒸騰之機均由此所發，功專大補元氣，溫振腎陽，既能溫脾胃助運化，猶如釜底添薪，又能蒸動膀胱氣化，使氣化升騰，津液四布，濁陰自出；關元為任脈與足三陰經之會，小腸經經氣匯聚之募穴，乃元氣之所藏，三焦氣之所出，腎間動氣之所發，十二經脈之根，五臟六腑之本，是全身各臟腑器官功能活動之原始動力；大橫為足太陰脾經和陰維脈的之交會穴，功善調理腸胃；豐隆為足陽明胃經之絡穴，別行走于足太陰脾經，其性能通能降，引邪從陽明下行，且得太陰濕土之潤下，不但瀉降實邪，且能化痰，長于降逆祛痰；足三里為足陽明胃經之合穴，土中之真土，經氣之樞紐，有升清降濁之功，化積行滯之力，能調理脾胃、補益氣血、溫陽元陽；三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經交匯之穴，既能補脾養血，又能補腎固精、滋陰柔肝；陰陵泉為足太陰脾經所入合水穴，功善健脾化濕，淡滲利濕；公孫為脾經之絡穴，八脈交會穴之一，通于沖脈，具有健脾和胃、理氣化濕、調和沖脈之功[5]。行經期在基礎方上加用命門穴刺絡拔罐一次，以活血利水，重在除舊；經后期在基礎方上加太溪、然骨(瀉法)以補腎滋陰；經間期在基礎方上子宮-天樞、陰陵泉-三陰交兩組電針增加氤氳期氣血之活動，以化痰除濕、交通上下、促進排卵；經前期在基礎方上加太沖、然骨(補法)，普通針刺改為溫針灸，以脾腎雙補，理氣化痰。

3 病案舉隅

吳某，女，28歲，已婚，2019年7月2日初診。患者因“未避孕未孕3年”就診。末次月經：5月13日，量少色淡質偏稀，平素肢倦乏力，帶下量多，胃納尚可，體胖，二便自調，舌淡苔厚膩，脈沉滑。患者月經初潮13歲，平素周期70～90天，經期3～4天。2019年4月29日B超示：雙側卵巢上查見不少于15個卵泡，直徑約2mm～7mm。2019年5月15日查性激素：LH(促黃體生成素)6.51IU/L，PRL(泌乳素)23.91mIU/L，FSH(卵泡刺激素 )2.82IU/L，E2(雌二醇 )129.5pmol/L，P(孕酮)0.38nmol/L，T(睪酮)0.58nmol/L。根據患者的主癥特點，當屬祖國醫學“不孕癥”范疇，兼見肢倦乏力，帶下量多，舌淡苔厚膩，脈沉滑，故辨為“脾虛痰濕”型。診斷：中醫-不孕癥(脾虛痰濕型)，西醫-多囊卵巢綜合征。根據患者孕酮水平，使用經后期治療方案，主穴：中脘、下脘、氣海、關元、大橫、豐隆、足三里、三陰交、陰陵泉、公孫，在主穴上加太溪、然骨治療8d，再使用經間期方3～5d，再使用經前期方治療至月經來潮，月經期使用經期方。隔天一次，一周治療3次。

2019年8月1日患者就診訴：月經7月23日來潮，4天凈，量少色淡質偏稀，體重、肢倦乏力、帶下量改善，余未訴不適。舌淡苔稍厚，脈滑。在經后期方中加用腎俞、脾俞，余治療繼續上述方案。

2019年9月2日患者就診時自訴：月經8月30日來潮，量增多，色質正常，體重減輕4kg，肢倦乏力、帶下量明顯改善。2019年 9月 2日查性激素：LH：3.1IU/L，PRL：21.45mIU/L，FSH：2.9IU/L，E2：120.5pmol/L，P：0.5nmol/L，T：0.5nmol/L。2019年9月13日B超示：雙側卵巢可見優勢卵泡，大者位于右側，約18mm×20mm。患者此療程療效較好，繼續上述治療。

2019年11月9日就診訴：月經尚未來潮，納呆，惡心，乳房脹痛，自查尿HCG(+)。舌淡苔稍厚，脈滑。就診當天查血β-HCG：5160mUI/mL，B 超示：宮內早孕 (可見胎心胎芽 )。停用針灸治療，1月后就診無不適，2020年7月電話隨訪，患者訴誕下一健康女嬰。

按語：《女科切要》曰：“肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”。患者因多囊卵巢導致不孕伴體胖、肢倦乏力、帶下量多，曾莉教授從腎氣不足，痰瘀阻滯沖任考慮。該患者初潮后月經周期長，提示腎氣不足；體胖、肢倦乏力、帶下量多及舌脈象提示脾虛失運、痰濕內生，痰濕阻滯沖任胞宮，經絡不暢則月經稀發，甚則閉經。故在針灸選穴上以血水同治，健脾除濕，活血利水為總治法，治療一月后患者經量仍少，故在經后期加用腎俞、脾俞以滋補腎陰、益氣養血，加強經后期滋陰養血之功以充養胞宮。全程治療謹守調周法及病機，僅隨癥稍做調整，治療3月后療效顯著。

4 小結

月經的產生是隨著陰陽消長、氣血盈虧變化為變化的，從而形成了月經期、經后期、經間期、經前期的生理特點。因此，在針灸治療中也應順勢而行，進行針灸序貫治療，以促進陰陽氣血的消長變化，順應自然，在辨證分型的基礎上使用針灸治療PCOS患者，以治療月經病為主，兼治多毛、體胖等，逐步恢復患者臟腑氣血的功能，形成正常的月事，從而起到調經受孕的作用。