結合驗案淺議加味保元湯治療元氣虧虛證

王渝鑫，張連城

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

0 引言

“元氣”一詞首見于《難經》，《黃帝內經》中雖無元氣一詞，但有真氣相關論述，中醫(yī)元氣論就在此基礎上逐漸形成[1]。元氣虧虛證可見于先天稟賦不足，或后天損耗過度，古時多見于勞傷之后、大病之后或久病不愈之后。筆者根據臨床實踐，總結出一些對元氣虧虛證淺見，以期豐富元氣虧虛證診治。

1 病因病機

元氣是人體生命活動的原動力[2]，由腎中所藏的先天之精化生，其根于命門，受脾胃運化的水谷之精所充養(yǎng)，循三焦通路運行全身，維持全身功能活動。元氣在人體生命活動中的運動變化，主要是通過氣機的升降浮沉實現(xiàn)的，其始于腎間，通路為三焦，經過了人體的各臟腑、經絡及體表組織，激發(fā)各臟腑經絡發(fā)揮其生理作用，再循經絡下歸于腎如此循環(huán)不停，維持人體生命活動[3]。《脾胃論》云：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損傷元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”。脾胃受損，其一運化功能失常，元氣無所充養(yǎng)，致使元氣虧虛；其二脾胃樞機功能失常，氣機阻滯，三焦通路不暢，元氣郁滯，再加之情志因素，久而化火，李東垣稱之為“陰火”，元氣阻滯在不同臟腑可出現(xiàn)不同火象，如心火、肝火、經脈之火等[4]。元氣虧虛是陰火產生的根本原因，由元氣虧虛進一步引發(fā)的氣機升降失司，也會促進陰火的產生。而陰火反過來會阻滯上、中、下三焦氣機運行，導致氣火失調，元氣無法運行全身[5]。故元氣虧虛證外在表現(xiàn)有氣機不調與陰火兩方面。而現(xiàn)代人的元氣虧虛證往往虛實夾雜，可見于產后、大病術后、年老體虛者，此類患者屬元氣損耗，有情志不遂者可兼見氣機郁滯證；亦可見于中青年，此類患者往往工作壓力大，思慮過度，起居不調，情緒波動較多，致使元氣循行過度煩勞，出現(xiàn)元氣虧虛證。現(xiàn)代研究認為元氣的現(xiàn)代醫(yī)學本質主要體現(xiàn)為機體所有細胞基本功能及它們之間聯(lián)系的有機集合，腎精化生元氣和臟腑之氣的異常會導致衰老及衰老性疾病[6]產生。

2 典型癥狀

元氣虧虛證患者癥狀可 “虛”、“郁”并見，虛證由于元氣不足無法充養(yǎng)臟腑而致臟腑功能衰弱產生，郁證由于元氣循行不暢，局部的氣機不暢而形成。筆者根據臨床經驗將典型癥狀總結如下：

2.1 虛證

元氣根于命門，《景岳全書·傳忠錄·下》說：“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。元氣虧虛可引起全身性氣虛，故最基本表現(xiàn)是疲乏，精力差；還可見心悸，活動后氣短，也可見失眠，易醒多夢，醒后難以入睡；亦見眼瞼水腫、小腿水腫。盧尚齡教授[7]治療冠心病多從氣治，其中元氣虧虛證患者可見稍事活動即發(fā)并伴胸悶氣急，休息后多可緩解，因元氣虧虛，氣血陰陽皆虛，心脈不榮，心失所養(yǎng)。王平教授也從培補元氣治療老年人失眠[8]。他認為元氣與脾腎最為相關，又常因六淫外犯、七情內傷或實邪阻滯而快速消耗，加快人體衰老，引起“晝不精、夜不寐”，故在治療時以“益腎”、“補中”、“清熱化痰祛瘀以行元氣”為法。

2.2 郁證

《金匱要略》中提到“五臟元真通暢，人即安和”，故元氣循行不暢亦會產生一系列癥狀。臨床可見患者怕熱，汗出，容易上火，出現(xiàn)口腔潰瘍或者牙齦腫痛，皮膚干，眼干，口干，脫發(fā)，頭皮出油等癥狀。李東垣稱之為“陰火”證，此因元氣循行不暢而致氣機升降失司而產生。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到“元氣之上行，原由肝而敷布”，肝疏泄氣機，氣機不暢與元氣虧虛可相互影響，共同致病。

綜上，元氣虧虛證患者癥狀繁多，虛實夾雜，難以辯證，但可從脈象入手，其脈可以概括為虛大無力，寸關部浮取可弦、滑、大，沉取無力，尺部多沉而無力。元氣虧虛證需與中氣不足證鑒別，后者也常見疲乏，但其多為一派虛象，甚者中氣下陷，其脈沉而有力。

3 治法方藥

保元湯為治療元氣虧虛證基礎方，源于李東垣之黃芪湯，其最早見于《博愛心鑒》，處方為：黃芪三錢，人參一錢，甘草一錢，肉桂五分，后據《景岳全書》補充肉桂劑量。《刪補名醫(yī)方論》中記載“本方為治男婦氣虛之總方也，保元者，保守此元氣之謂。是方用黃芪保在外一切之氣……加肉桂以鼓腎間動氣，斯為備耳。”現(xiàn)代研究證明保元湯可以保護心肌[9]、改善心力衰竭[8]、提高免疫力[10]等，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)使用保元湯治療元氣虧虛證效果很好，尤其可以治療上焦心氣虛、心陽虛所引起的一系列復雜癥狀，保元湯治其根本，黃芪補上焦元氣，人參、甘草補中焦元氣，肉桂補下焦元氣，助全身元氣下歸于腎。但現(xiàn)代元氣虧虛證多產生陰火及郁滯，需在保元湯基礎上進行加味，以制陰火、助元氣下行，故加當歸15g、白芍15g、麥冬30g、車前子15g、川牛膝15g、生龍牡各30g形成治療元氣虧虛證經驗方。方中當歸味苦性溫，《醫(yī)學衷中參西錄》云“其力能升能降，內潤臟腑，外達肌表”。元氣虧虛證之人多內有郁火，傷及陰血，加當歸取其養(yǎng)血、潤燥之力。白芍味酸性寒，《蘭室秘藏》云此方“加白芍藥尤妙，因寒能瀉火，酸味能瀉肝而大補肺金，所補，得金土之位，金旺火虛，風木何由而來克土”。麥冬氣微寒，味甘平，《醫(yī)學衷中參西錄》云“其可引肺氣清肅下行，統(tǒng)調水道以歸膀胱，因其升降濡潤之中，兼具開通之力”。車前子氣寒味甘，入脾、膀胱、腎經，能利水竅而固精竅，元氣虧虛證常可見眼瞼水腫或小腿腫或伴見濕熱證，車前子可利水濕促進元氣運行而不傷腎精。牛膝氣平，味苦酸，走陰分，引諸藥下行，助元氣運行。龍骨、牡蠣同用可以收斂浮游之火，《本草思辨錄》云“龍骨攝陽以歸土，牡蠣據陰以召陽”。全方以保元湯為主，補全身之元氣；當歸、白芍、麥冬三味藥可制元氣虧虛證患者之郁火，養(yǎng)血滋陰，調節(jié)氣機；車前子、牛膝配合肉桂引藥下行；龍骨牡蠣收斂浮游之火，助元氣下歸于腎。亦有學者提出元氣虧虛證治療要補、調、斂相結合[11]。

4 驗案舉隅

4.1 杜某，女，70歲 2018年8月29日初診

主訴：失眠1年余。

刻診：1年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，不易入睡，多夢，易醒，醒后身上疲乏，需要藥物輔助睡眠。活動后胸悶氣喘，每天覺得睜不開眼，晨起眼瞼腫脹，平素怕熱，喜冷食，口干，喜飲水，眼干澀，下肢皮膚干，近2-3年覺記憶力減退，脾氣急躁，納少，小便黃，大便干，成球狀，舌淡苔黃厚，脈滑。

既往：高血壓病史5年，糖尿病病史10年

失眠--氣機郁滯證

柴胡18g 黃芩12g 法半夏12g 太子參15g

炙甘草10g 連翹15g 黃芩10g 浮小麥30g

柏子仁15g 棗仁30g 梔子10g 黃精20g

生大黃10g 夏枯草15g 生龍牡各30g 黨參15g

7劑 每日一劑，水煎分兩次溫服。

9月7日二診：球狀大便出現(xiàn)次數(shù)減少，睡眠改善不明顯，仍入睡困難，易醒，仍腹脹，排氣可緩解，胸悶憋氣，心慌，無心前胸后背疼痛，眼瞼腫，雙腳踝腫，納可，舌稍暗苔黃，細診其脈，雙寸關脈浮滑，重按無力，尺沉。

失眠-元氣虧虛證：

肉桂10g 炙甘草10g 生黃芪30g 太子參15g

當歸15g 白芍15g 麥冬30g 車前子15g

生大黃10g 生龍牡各30g 棗仁45g 柏子仁15g

白茅根30g 蘆根30g 杜仲15g 川斷15g

7劑 每日一劑，水煎分兩次溫服。

9月14日三診：睡眠較前好轉，精力仍欠佳，效不更方，繼服原方14劑。

9月30日四診：睡眠較前好轉，艾司唑侖服用量由2片減少至1片，大便已成形，已無眼瞼水腫，疲乏感較前減輕，納差，覺飯不香，口干，咽干，飲水多能緩解，小便黃，舌淡紅少苔，雙脈較前有力。去太子參加北沙參20，首烏藤20 夏枯草15。繼服7劑。

按：本例患者以失眠來就診，癥狀虛實夾雜，加之平素情志不暢，考慮肝氣不舒，影響氣機升降，日久郁結產生虛火，故治以梳理氣機為法，方以小柴胡湯打底，加黃芩、梔子、連翹佐治上焦浮游之火，浮小麥、夏枯草清肝，棗仁、柏子仁、生龍牡潛降安神，初診后患者僅球狀大便癥狀緩解，《傷寒論》230條中有“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，小柴胡湯可以調暢三焦氣機，但疲乏、失眠等癥狀改善不明顯，二診細診其雙脈輕取浮滑，但沉取無力，是元氣虧虛證典型虛大脈象，患者失眠，兼有胸悶憋氣，活動后氣喘，為心陽虛，元氣不能充養(yǎng)心氣；疲乏，口干，喜飲水，是中焦元氣虧虛，氣機不暢，升降失調，加之平素脾氣急躁，木旺土虛，津液輸布失司；眼瞼腫，雙腳踝腫，為下焦元氣虧虛，腎陽虛水泛。患者三焦皆見“虛”證，但其中兼見“郁”證，符合的元氣虧虛證特點，方以加味保元湯，方中將人參改為太子參，加大黃暢通腑氣，白茅根、蘆根走下焦利水以消腫，杜仲、川斷補肝腎，癥狀改善明顯。此病案十分生動地展示了元氣虧虛證虛實夾雜癥狀，說明若是元氣虧虛而產生的郁滯癥狀需從根本論治。同時初診的療效不滿意也提示元氣虧虛證出現(xiàn)的氣機郁滯證僅使用柴胡類梳理氣機藥物氣機運動的本源是氣，元氣本身不足，治病必求于本，單純調理氣機是無法從根本上解決元氣虧虛問題的。

5 小結

元氣虧虛證的諸多癥狀，概括起來就是“虛”、“郁”，虛為本，郁為標。隨著現(xiàn)代人體質及生活方式的轉變，疾病譜也隨之改變，人們從勞形轉變?yōu)閯谏瘛⒑纳瘢瑏喗】等巳涸絹碓蕉啵挲g分布越來越廣，陽氣者，煩勞則張，年輕人過度消耗元氣，日久也會出現(xiàn)元氣虧虛證。臨床慢性疲勞綜合征、失眠等一些內科雜病癥狀繁多，虛實夾雜，但只要符合元氣虧虛證典型癥狀，尤其脈象符合時，便可使用加味保元湯治療。從元氣虧虛角度可以預防疾病、解決中老年人慢性疲勞等問題，也符合中醫(yī)“治未病”理念，提早治療，盡早干預。