吳云虎教授運用活血化瘀法治療缺血性卒中后癡呆臨床經驗

張洪濤，吳云虎

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230000)

0 引言

目前，我國卒中發生率不斷上升，隨著人口老齡化、不健康的生活方式，腦卒中發病率飛速增長，并顯現出低收入群體中飛速增長、性別和地域差異明顯以及顯著的年輕化趨勢[1]。據統計，全球有大約16.67%的人口出現腦卒中[2]。缺血性卒中后患者多伴有嚴重的后遺癥，生活質量明顯下降[3]。病人在康復過程中醫生及患者家屬多注重運動功能的恢復而忽視了卒中后認知功能下降，導致諸多卒中后認知功能下降患者的生活質量仍然沒有明顯提高，依舊給家庭帶來巨大的生活負擔。目前卒中導致認知功能下降，成為僅次于阿爾茨海默病的第二大癡呆原因[4]。卒中后癡呆不僅使患者及患者家屬生活質量嚴重下降，其死亡率明顯高于非癡呆的卒中患者[5-6]。而且卒中后癡呆患者死亡率較卒中后非癡呆患者顯著增高[7]。不僅僅降低患者及家庭生活質量，而且使患者生命難以得到保障。吳云虎教授善于運用中醫中藥治療缺血性卒中后癡呆，吳云虎教授通過多年臨床經驗將缺血性卒中后癡呆歸為中醫“中風、癡呆”。吳云虎教授認為其病機主要為瘀血內結，腦脈痹阻，神機失用，治療以活血通絡，開竅宣痹為主，以通竅活血湯加減為主方。吳云虎，主任中醫師、教授、碩士研究生導師，安徽中醫藥大學腦血管介入科主任。吳云虎教授擅長中西醫結合治療神經內科疾病，吳云虎教授發現缺血性卒中后，常會引起認知功能下降，若不經藥物及時干預，患者及家人生活質量下降嚴重，給患者家庭乃至社會帶來沉重的負擔，故愈發重視缺血性卒中后癡呆治療。

1 病因病機

缺血性卒中后癡呆病因病機為卒中日久，久病入絡，血運不暢而使腦脈痹阻，腦失所養，神機失用，故發癡呆。葉天士《臨證指南醫案中風》指出“(中風)初起神呆遺溺，老人厥證顯然”；并且沈金鰲《雜病源流犀燭中風源流》表示“中風后善忘”，皆記載中風后可出現癡呆。中風發生后，瘀邪滯留經絡，氣血皆運行不暢，久病則耗傷氣血，氣虛則不能行血，氣血運行困難則停于脈管而成瘀，對于癡呆的發病機制來說瘀血具有重要作用，瘀血是致使癡呆發生的重要致病因素。淤血內阻之證貫穿本病始終，淤血不去，新血不生，則本病難愈。《血證論》就淤血指出“經隧之中，既有淤血距住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以祛瘀為治血要法”。闡明淤血不除，新血不生則腦脈痹阻，無法滋養腦絡，清竅失養，神機失用則發為癡呆。吳云虎教授認為癡呆病機虛實之間常相互轉化，淤血日久則易損傷心脾以致氣血不足，或使心陰損耗過度，難以滋養神明，或損傷肝腎，陰精不足以滋養腦髓，轉變為虛證。但虛證病久，氣血虧乏，氣難行血則留滯為瘀。虛實夾雜，病程日久則成難治之證。

2 辨證論治

吳云虎教授指出：腦絡瘀阻則血行不暢，難以滋養腦髓，以致神機失用，發為癡呆。《醫林改錯》指出“煩有淤血也，令人善忘”。故淤血內結，腦絡痹阻為缺血性卒中后癡呆重要病機。故在治療時主以活血通絡之劑，在活血同時應加用開竅之藥以開竅醒腦，使活血與開竅并行，事半功倍。同時為防止辛散太過加用斂陰之劑。在治療過程中應辨明虛實，淤血日久易損傷心脾以致氣血不足，或耗傷心陰，神明失養。而虛證病久，氣血虧虛，臟腑功能減退，氣血運行不暢，留滯為瘀。患者往往病程較長，需長時間服藥治療，故在治療過程中病情隨時發生變化，需辯證而治，首應辨別虛實，防止辛散太過以至患者出現陰精耗損過度，損傷臟腑功能導致病情加重，需根據患者證型，及時加減藥物，促進患者康復。

3 醫案舉隅

患者張某某，男，58歲，個體經營者，高中畢業，2019年03月16日初診，近2年期間腦梗死3次，經過多次康復后患者神經功能缺損癥狀改善明顯，但近半年患者智力水平下降明顯，短期記憶力明顯下降，多次出現不能識路、忘記家人姓名、糖鹽不分等情況，言語減少，交談能力明顯下降，不能理解他人言語，常出現答非所問，多次于客廳小便，情緒低落，面色晦暗，納差，大便干。查體：BP：126/72mmHg，神志欠清晰，精神軟，記憶力、計算力、定向力下降，右側上下肢肌力Ⅴ-，左側上下肢肌力正常，四肢肌張力正常，雙側巴賓斯基征(-)，腦膜刺激征(-)，舌質暗有瘀點，脈澀。MMSE量表評分20分。行腦血管相關檢查未發現明顯腦血管狹窄。吳云虎教授查視患者診斷為缺血性卒中后癡呆，辯證為瘀血內阻證，治以活血化瘀，開竅醒腦，予以通竅活血湯加減。

組方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、紅花 6g、丹參 9g、地龍6g、水蛭 6g、當歸 6g、石菖蒲 9g、郁金 9g、遠志 9g、珍珠母 6g、白芍9g、玄參9g、老蔥20g、生姜9g、大棗6枚。每日1劑，早晚各一次口服。

2019年04月16日二診：復診時患者不能識路、忘記家人姓名、糖鹽不分等情況明顯好轉，交流能力及情緒較前改善，較少出現答非所問，短期記憶力下降較前好轉，未再出現客廳小便情況。MMSE量表評分22分。舌質暗，苔薄，脈轉緩，尺脈稍弱，應于原方加用扶正之藥。

組方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、紅花 6g、丹參 9g、地龍6g、水蛭 6g、當歸 6g、石菖蒲 9g、郁金 9g、遠志 9g、珍珠母 6g、白芍 9g、玄參 9g、黨參 20g、黃芪 20g、熟地 10g、老蔥 20g、生姜9g、大棗6枚。每日1劑，早晚各一次口服。

2019年05月16日三診：復診時患者神志清楚，精神可，未再出現不能識路、忘記家人姓名、糖鹽不分等情況，交談能力正常，短期記憶力基本正常，MMSE量表評分24分。舌質稍暗，苔薄，脈柔和。患者病情較平穩，脈象柔和，考慮患者仍需長期服用藥物，可減少辛散藥物，防止辛散太過，損耗陰精。

組方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、紅花 6g、丹參 9g、當歸6g、石菖蒲 9g、、遠志 9g、、白芍 9g、玄參 9g、雞血藤 9g、老蔥20g、生姜9g、大棗6枚。每日1劑，早晚各一次口服。門診隨訪半年后患者未再出現認明顯知功能下降情況，智力與正常人相當，可獨自出門，與他人交談流利順暢。

按語：吳云虎教授認為該患者反復腦梗死導致血行不暢，腦絡瘀阻，清竅失養，神機失用，發為癡呆，治應活血化瘀，開竅醒腦。方中赤芍、川芎行氣活血，氣為血之帥，氣能行血，氣行則血行，血行則舊血去新血生；桃仁、紅花、丹參、地龍、水蛭、當歸皆為活血之品，增強活血功效；石菖蒲、郁金芳香開竅，遠志交通心腎，以開竅醒腦；珍珠母鎮驚安神；老蔥、生姜通陽宣竅；白芍、玄參、大棗斂陰，防止辛散太過。方用以活血通絡、開竅宣痹為主，輔以斂陰之藥，辛散太過。大量辛散藥物服用后，患者出現虛像，立即予以黨參、黃芪、熟地補益氣血。因此治療缺血性卒中后癡呆時首診選用活血通絡之劑后應注意患者是否出現氣血虛弱之像，及時予以補氣養血之劑以防辛散太過。待患者病情平穩后，需考慮患者長期服用藥物，雖然及時加用補益氣血藥物，仍有可能再次出現辛散太過導致陰精耗損過度出現虛像，考慮患者病情后減少部分活血化瘀藥物，加用活血養血藥物繼續治療，在后續治療過程中患者病情逐漸好轉，未出現病情反復。

4 小結

吳云虎教授認為缺血性卒中后癡呆核心病機為淤血痹阻腦絡以致腦髓失養、神機失用，治應以活血通絡、開竅醒腦。在患者出現認知功能下降癥狀后應及時就醫，積極治療，以防止患者病情加重，難以治療，給患者家庭帶來沉重負擔。在治療過程中應因人而異，根據每個人基礎狀況不同，因人制宜，不可辛散太過，必要時加用補益氣血之劑。并且在治療過程中需積極服用抗血小板聚集藥物防止患者再次出現卒中，每多一次卒中都可加重患者癡呆程度，導致治療困難。治療缺血性卒中后癡呆時，也應采用推拿訓練、灸法、耳穴貼壓法等，和現代康復療法結合，更快的促進患者康復[8]。