從醫療事故技術鑒定案例淺談醫療糾紛的防范

易華瓊，何劍，楊麗娜，黃斐，周曉艷，劉利才

(1.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000；2.四川省醫療衛生服務指導中心，四川 成都 610000；3.西華師范大學管理學院，四川 南充 637000)

0 引言

國務院公布的《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)已于2018年10月起施行，《條例》規定醫療機構及醫務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強醫療質量安全的日常管理、強化醫療服務的關鍵環節和風險防控、加強醫療服務中的醫患溝通；《條例》明確了醫療機構及其醫務人員未按規定實施醫療質量安全管理制度、未按規定告知患者醫療風險、未按規定填寫保管病歷資料等情形的法律責任，明確了衛生主管部門及其工作人員在醫療糾紛預防和處理工作中的法律責任，要求從源頭上預防和減少醫療糾紛。新形勢下，醫療機構必須加強醫療質量安全管理，預防和妥善處理醫療糾紛，保障人民群眾身體健康和生命安全。現以某例醫療事故技術鑒定案例進行分析。

1 患者診治情況

1.1 甲醫院的診治情況

患者為男性，××××年××月××日因“雙髖疼痛6+年，加重伴功能障礙5+月”入住甲醫院。專科查體：雙下肢無短縮、畸形，雙髖無畸形，雙下肢輕度水腫，散在斑疹、色素沉著，皮溫正常，無潰瘍、糜爛，雙髖壓痛，以左側尤甚，直腿抬高試驗(-)、加強試驗(-)，雙髖站立行走困難。××月××日髖關節CT示：1.雙側股骨頭缺血性壞死可能性大；2.雙側髖關節退行性改變。初步診斷：雙側股骨頭缺血壞死。入院后經完善相關術前準備，××月××日患者在全身麻醉下行“左髖置換術”，術中見左股骨頭變形，予電鋸截除股骨頸至股骨小粗隆上方約1.2cm處，取出股骨頭，探查左髖臼并予擴髖至約50mm，反復高壓沖洗后置入骨水泥并安裝54號珊瑚面髖臼。括除多余骨水泥后用稀碘伏及外用鹽水反復沖洗，于股骨頸截除面部挫擴髓腔，用稀碘伏及外用鹽水反復沖洗髓腔后注入骨水泥并插入1號珊瑚面關節柄，待骨水泥硬化后安裝285型珊瑚面球頭，再次用稀碘伏及外用鹽水反復沖洗切口后順利復位左髖關節，屈髖內收，過伸及外展髖關節均無脫位現象。術后予以抗感染、換藥等對癥治療。患者切口感染，體溫波動較大。××月××日患者出院。

1.2 其他醫院診治情況

該患者兩年后××月××日因“左髖關節置換術后髖部外側竇道反復流膿2年”第一次入住乙醫院。專科查體：左髖關節外側可見長約17cm陳舊手術瘢痕形成，手術瘢痕旁可見一大小約1.5cm×1.5cm竇道形成，竇道口突出于皮膚表面，其內見引流紗條，少量分泌物引出，竇道口周圍無明顯紅腫，局部按壓痛；以手術瘢痕為中心，周圍15cm范圍內見二十余個膿皰瘢痕形成，數個瘢痕內見膿液分泌物；左大腿皮溫不高，左下肢感覺正常，左髖、膝關節主動屈伸功能范圍縮小。雙膝關節髕股關節可觸及明顯摩擦感，左膝內外側穩定性較右側差。雙足背動脈可捫及波動；脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，骨盆擠壓分離實驗陰性，胸廓擠壓分離實驗陰性。入院后經完善相關術前準備，××月××日患者在全身麻醉下行“左側人工全髖關節假體取出、擴創、抗生素骨水泥臨時占位器置入、負壓封閉引流(VSD)術”。術后予以治療性使用抗生素、預防深靜脈血栓形成、促骨折愈合、切口換藥等對癥支持治療。××月××日患者出院。出院診斷：1.左髖人工關節置換術后感染伴竇道形成；2.右側股骨頭壞死(Ficat Ⅳ期)伴右髖關節半脫位；3.雙膝骨關節炎；4.左髖周圍膿皰疹。

同年××月××日因“左髖關節置換術后感染2年，髖關節占位器安置術后8月，左足踝部疼痛伴皮膚潰瘍形成20+天”第二次入住乙醫院。專科查體：左髖部無明顯腫脹，外側可見長約10cm手術瘢痕，皮膚無紅腫、破潰，皮溫不升，局部輕壓痛，左髖關節活動障礙。左膝關節活動自如，膝關節平面以下皮溫降低，左足踝部腫脹，皮膚暗紅，可見色素沉著，肢端冰冷，左外踝可見大小約5×3cm潰瘍，深達筋膜層，表面膿苔附著，有骨外露，左踝關節及足趾活動自如，末梢循環差，足背動脈搏動弱，感覺遲鈍。入院檢查發現左下肢多發性動脈血管硬化狹窄伴左側肢體末端慢性潰瘍伴感染，經治療后患者肢端末梢循環較前略改善，但足踝皮膚潰爛伴感染，經換藥及藥物治療后無明顯好轉。××月××日患者在全身麻醉下行“左膝下截肢術”。患者因左髖關節存在嚴重功能障礙需進行人工關節功能重建治療。××月××日患者在全身麻醉下行“左側人工全髖關節翻修術”。術后患者傷口愈合良好，左髖關節主動屈伸功能良好，肢端循環及神經功能良好。次年××月××日患者出院。出院診斷：1.左下肢動脈血管重度狹窄伴足趾壞死、軟組織及骨感染；2.左外踝慢性潰瘍伴感染；3.腹主動脈及雙下肢多發動脈硬化性狹窄；4.左側髂內、股淺動脈、脛前動脈硬化性狹窄伴血栓栓塞；5.右側髂外、右旋股內動脈狹窄；6.雙側足背動脈硬化性閉塞；7.左髖關節置換術后感染、抗生素骨水泥曠置術后；8.右側股骨頭壞死伴半脫位(Ficat Ⅳ期)；9.骨質疏松癥；10.高血壓病。

同年××月××日因“右下肢冰涼麻木疼痛半月，足趾壞疽10天”第三次入住乙醫院。專科查體：右下肢可見皮膚蒼白、皮膚萎縮、脫毛，足趾壞疽。右側下肢皮溫下降，右下肢腘動脈、股動脈搏動稍弱，足背動脈未觸及。左下肢膝下截肢。入院后經完善相關術前準備，××月××日、××月××日患者在全身麻醉下行“右膝下截肢術”、“右下肢殘端創面清創術”。術后予以預防感染、消腫、止痛、活血化瘀、促進骨愈合等對癥處理。××月××日患者出院。出院診斷：1.右下肢動脈硬化閉塞伴壞疽；2.高血壓病；3.左下肢截肢術后；4.右側股骨頭壞死；5.左側人工全髖關節置換術后。

2 醫患雙方爭議要點

甲醫院為該例醫療事故技術鑒定案例的爭議醫院。患方認為甲醫院造成患者切口感染引發并發癥，導致患者病情惡化，致使雙腿截肢的嚴重后果。患者雙下肢截肢與甲醫院手術后切口感染并發癥有直接因果關系。甲醫院應承擔全部責任。甲醫院認為其對患者病情診斷明確，有手術指征，術式選擇正確。患者目前雙下肢切除直接原因系自身疾病動脈硬化性閉塞所致。患者出現目前截肢的嚴重后果，不應由其承擔責任。

3 專業分析意見

3.1 甲醫院過失行為分析

發生爭議的甲醫院診斷患者“雙側股骨頭缺血壞死”明確，患者具備行“左髖置換術”的手術指征。但甲醫院在診療過程中存在以下過失行為：①入院后應對患者進行詳細的體格檢查，重點要檢查髖部有無瘢痕、竇道，髖關節活動情況、肢體長度、下肢肌力等。甲醫院病歷記錄中無患者術前活動度和肌力情況的描述，未對患者進行詳細而全面的檢查；②全髖關節置換術髖關節或其他部位存在活動性感染為絕對禁忌證。人工全髖置換術實驗室檢查除手術前常規檢查外，由于假體植入術對無菌的要求更為嚴格，還應查常規包括血沉，C反應蛋白等。甲醫院未行上述檢查，違反了臨床診療規范；③患者術后出現切口疼痛、體溫升高等感染癥狀時，甲醫院未及時行血常規、細菌學等檢查，并給予針對性的有效處理。術后感染雖系難以完全避免的并發癥，但甲醫院術前對患者病情評估不足，未采取必要的風險規避義務；術后未足夠重視并盡早行檢查及處理，與患者發生術后感染之間存在因果關系。按照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》和《醫療事故分級標準(試行)》，對醫療過失行為造成患者發生術后感染，等級判定應依其屬于“明顯人身損害的其他后果”，定為四級醫療事故，醫方承擔醫療事故的主要責任。

3.2 患者的自身因素分析

動脈粥樣硬化性閉塞癥是一種全身性病變，動脈內膜出現粥樣硬化斑塊、中層組織變性或鈣化，腔內繼發血栓形成，最終使管腔狹窄甚至完全閉塞，患肢發生缺血性病變，嚴重時可引起肢端壞死[1]。患者雙下肢截肢系原發病本身進展的結果，與甲醫院的醫療行為無因果關系。

綜上所述，醫務人員在診療活動中未盡到相應的注意義務及給予合理的診療措施，可能會給患者帶來一定人身損害，從而引發醫療糾紛[2]。結合該例醫療事故技術鑒定案例分析，為提高醫療服務質量，有效防范醫療糾紛，應加強對醫療機構與醫務人員的法律法規培訓，增強法律意識，認真執行各項規章制度；規范醫療服務行為，認真履行醫療告知義務，加強醫患之間的溝通與交流，增強醫患信任與理解；發生醫療糾紛后，結合案例分析，有針對性的進行專業知識教育[3-5]。