雙子宮畸形妊娠并一側宮腔積膿及單腎病例報告

詹佳梅，王瑜，羅曉紅

(成都中醫藥大學醫學與生命科學學院，四川 成都 610075)

1 病例資料

患者，女，20歲，G1P0，停經12+6周，陰道異常分泌物1+月，于2020-11-08來院就診，門診行陰道彩超檢查提示：雙子宮，右側子宮宮內早孕。陰道分泌物檢查：清潔度III-IV，予以陰道炎相關藥物治療(硝呋太爾制霉菌素陰道栓，陰道塞，每日1次，連用6天)，療效欠佳，故患者要求終止妊娠，于2020-11-08入院。患者平素月經規律，LMP：2020-08-10，停經1+月時出現惡心、嘔吐，自患病以來無發熱、畏寒，無腹痛、無陰道流血等。入院體格檢查：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP105/66mmHg，營養良好，發育正常，神志清楚，查體合作，步入病房。心肺腹部體征陰性。專科查體：外陰發育正常，已婚未產式；陰道暢，黏膜紅潤，分泌物稍多，偏黃色，無陰道流血，無異味；宮頸約6點鐘位置有柱狀上皮異位，面積約0.4*0.3cm，輕度，觸血，左側宮口受擠壓不可見，暴露后可見左側宮頸小約0.5cm，有膿液流出；子宮增大，形態欠規則，質中，活動度可，無壓痛；雙側附件未捫及明顯異常，無壓痛。探針探查：左側宮腔深約5cm，宮口流出血性膿液。入院后于2020-11-08行婦科陰道彩超示：雙子宮，右側子宮宮內早孕，右側子宮前后徑6.4cm，宮內可見一成形胎兒，頭臀長6.5cm，胎心及胎動可見。泌尿系彩超示：左腎缺如。入院初步診斷：1.宮內早孕(右側)；2.盆腔炎性疾病；3.雙子宮單陰道；4.先天性左側腎臟缺如；5.陰道炎。

患者入院后因考慮左側宮口小，留置引流管困難，故予以碘伏反復消毒，取膿液行涂片培養及藥敏試驗，同時經驗性予以頭孢呋辛 (1.5g，q8h，ivgtt)+ 奧硝唑治療 (0.5g，q12h，ivgtt)，5天后復查感染指標不理想，建議患者及家屬行宮腔引流術，告知相關風險，簽署知情同意書。術中探針探左側宮腔時有輕微無底感，立即停止操作，急診復查胎兒產前超聲篩查示：孕婦盆腔見兩個子宮聲像圖，左側子宮，呈前位，前后徑約5.9cm，宮腔分離約1. 2cm，內透聲欠佳，宮頸管內見寬約0.8cm液性暗區，透聲欠佳。右側子宮宮內單胎妊娠，雙頂徑2.3 cm、股骨長徑1.2cm、胎心可見，心率約159次/分；胎動可見；胎盤后壁，0級，厚度約1.7cm；羊水深度約3.0cm。考慮孕婦雙子宮，孕婦左側子宮宮腔積液，宮頸管積液(積液透聲欠佳)，孕婦右側子宮宮內單活胎。泌尿系彩超示：左腎缺如；右側輸尿管上段擴張伴右腎積水。予以補液抗感染止血等對癥治療。膿液培養提示：環丙沙星：9R、頭孢曲松：35S、青霉素：6R、四環素：22R、查見G-雙球菌位于膿細胞內。遂更換敏感抗生素繼續治療。用藥7天后因復查感染指標未見明顯好轉，且復查彩超膿液未見明顯減少，經全科討論，患者宮腔積膿與早孕相互制約，終止妊娠前宮腔積膿無法改善，告知患者及家屬情況，反復交代風險，簽署相關知情同意書后，子以米非司酮75mg(每天1次口服，連續2d)+米索前列醇0.6mg(第三天頓服)序貫治療后，在全麻下行鉗夾清宮術，術中在彩超探視下鉗夾完全右側宮腔胎兒及附屬物，同時輕柔夾出左側宮腔三塊大小共約5*3cm紅褐色組織，見大量膿性分泌物流出。術后給予抗生素抗感染、促宮縮等對癥治療。術后病檢提示：左側宮腔內容物高度分泌子宮內膜，腺體呈A-S反應，間質蛻膜樣變，未見胎盤絨毛及滋養細胞。右側宮腔內容物未送病檢。術后復查婦科及腹部彩超提示：左腎缺如，雙子宮，右側宮腔少許積液。復查血常規提示：超敏C反應蛋白3.1mg/L，白細胞計數5.96*109/L、血紅蛋白97g/L、中性粒細胞百分比54.7%。患者術后抗感染療程時間未夠，但患者及其家屬要求出院，反復告知其目前仍需住院使用抗生素治療，出院可能無法監測病情，造成感染復發，再次形成宮腔積膿，造成不良后果，嚴重者危及生命可能。患者及家屬表示理解，仍要求出院，請示上級醫師后，簽字予以出院，報醫務科備案，定期隨訪。

2 討論

子宮發育異常在普通人群和不孕患者中的發病率分別為5.5%～6.7%和7.3%～8.0%[2-3]。雙子宮的發生是由于胚胎時兩側副中腎管發育正常但未完全融合[4]，但因副中腎管與中腎管關系密切，雙子宮畸形常合并單腎[5]。診斷的金標準是宮腹腔鏡聯合[6]，但超聲診斷，MRI也是十分重要的。

本文病例患者有停經史，陰道有異常分泌物，本次為首次發現雙子宮單腎畸形，右側宮內單活胎，左側宮腔積膿，診斷明確，原因可能為左側宮頸口宮頸管發育不良、狹小，加之右側子宮妊娠增大壓迫左側宮頸口，分泌物不能自然流出；也可能是右側子宮妊娠時，左側子宮內膜同樣發生蛻膜樣變(病理報告支持)，蛻膜脫落[7]且不能排出造成。也有報道指出[8]，孕期感染支原體、衣原體者約30%-40%可上行感染至宮腔，說明孕期免疫功能下降，下生殖道感染逆行引起宮腔積膿也是一大可能因素。除此之外，王翠秀[9]等提出產后宮腔積膿，可能是非妊娠宮頸發育不良、剖宮產后激素水平迅速下降致非妊娠子宮內膜缺血，蛻膜脫離，阻塞發育不良的宮頸口，后繼發子宮內膜炎及感染而形成宮腔積膿。患者臥床休息時間長、活動少也是一類原因[10]。

雙子宮畸形發生率不低，疾病的發生率可能比文獻報道的要高很多[11]，但距今為止的報道大多是個案報道，沒有更多的資料來對比研究，因而診治過程中多有所遺漏。治療宮腔積膿比較有效且普遍的方法是宮頸管擴張術加宮腔置管引流術(Foley 尿管宮腔膿汁引流)加甲硝唑溶液沖洗加全身抗生素靜脈滴注[9,12]，操作時動作輕柔，保持緩慢并無阻力，避免膿液逆行感染到盆腹腔。該患者清宮術后復查感染指標較術前有所下降，但更優的是抗感染治療后行二次清宮術(左側宮腔)。因此，該患者在治療過程中，未終止妊娠前，宮腔積膿治療效果不佳，所以診治過程中如何平衡醫療原則的基礎上盡快清除局部感染灶、終止妊娠是本案例的重點。

總結該例病例的診治過程，該例病例是雙子宮雙宮頸單陰道畸形妊娠合并一側宮腔積膿，十分罕見，若是有更多的臨床資料供參考，臨床醫生能增加主觀認知度，重視特殊患者的查體，提高警惕，有縮短病程及改善遠期預后的可能性。我們認為超聲引導下行終止畸形子宮妊娠手術具有低創傷，高成功率，有效減少發生并發癥等優勢，這一結論在陳菊飛[13]的B超床邊監視在困難清宮術中的應用中可以得到支持。且整個治療過程中應嚴格把握用藥原則，注意保護泌尿系統單腎功能。除此之外，也不能忽略有效清除局部感染病灶的重要性[14]。