大左室心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后并發(fā)低心排綜合征的監(jiān)護(hù)

龍彥，張瓊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

0 引言

大左室心臟瓣膜病被定義為重癥心臟瓣膜病，大左室的標(biāo)準(zhǔn)為左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)＞70mm，左室收縮末期內(nèi)徑 (LVESD)＞55mm，左室短軸縮短分?jǐn)?shù) (FS)＜0.25[1]。此類(lèi)患者術(shù)前心功能差，心功能分級(jí)高，心肌損傷嚴(yán)重，在麻醉、手術(shù)操作以及體外循環(huán)對(duì)心臟的影響下，術(shù)后心功能恢復(fù)較差，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)難以改善，術(shù)后低心排綜合征(LCOS)發(fā)生率高[2]。

本文回顧性分析我院2017年1月至2020年6月行瓣膜置換術(shù)的144例大左室心臟瓣膜病患者的臨床資料，其中發(fā)生低心排綜合征19例，發(fā)生率13.2%，通過(guò)嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和密切的護(hù)理觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低心排綜合征，有效降低了病死率。

1 臨床資料

144例患者中，男性116例，女性28例；年齡15～69歲，平均年齡(44.89±11.9)歲；病程1個(gè)月～40年，平均病程(57.8±98.3)月；術(shù)前心功能NYHA分級(jí)II級(jí)56例，III級(jí)69例，IV級(jí)19例；術(shù)前心電圖檢查竇性心律98例，心房顫動(dòng)27例，房室傳導(dǎo)阻滯14例，室性早搏5例；診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病92例，退行性心臟瓣膜病28例，先天性心臟瓣膜病15例，感染性心內(nèi)膜炎9例；39例行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化22例；36例行肺功能檢查，發(fā)現(xiàn)肺功能障礙25例；合并肝功能不全10例，腎功能不全4例；合并其他系統(tǒng)疾病9例；有高血壓病史23例，糖尿病病史4例。

患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，左室舒張末期內(nèi)徑 (LVEDD)70～101mm，平均 (76.11±7.78)mm，左房?jī)?nèi)徑 (LAD) 25～90mm，平均 (48.88±11.49)mm，左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) 0.2～0.76，平均 (0.52±0.12)，左室縮短率 (LVFS)0.1～0.46，平均 (0.28±0.075)。

手術(shù)方式為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)72例，二尖瓣置換術(shù)28例，主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換術(shù)(DVR)44例；同期行三尖瓣成形術(shù)18例，左房折疊術(shù)5例，心臟其他手術(shù)46例，其中CABG14例，升主動(dòng)脈置換16例，VSD或ASD修補(bǔ)11例，PDA縫閉3例，贅生物清除2例，主動(dòng)脈瓣竇瘤修補(bǔ)1例；

全組患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下手術(shù)，外循環(huán)時(shí)間 48～260min，平均 (108.36±38.23)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 30～150，平均 (69.58±25.72)min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間8～120h，平均(38.76±24.37)h。術(shù)后并發(fā)低心排綜合征19例，發(fā)生率13.2%，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏8例，除3例患者住院期間死亡，其余16例患者均順利出院。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后NYHA心功能分級(jí)較術(shù)前明顯減低，其中I-II級(jí)占85.6%。

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 血壓監(jiān)測(cè)

血壓的變化是衡量LCOS的重要指標(biāo)，如果收縮壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，持續(xù)2h或以上，應(yīng)高度懷疑LCOS[3]。本組均采用橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管，連接壓力感受器，并與檢測(cè)儀連接，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。在保證正常容量符合的條件下，應(yīng)盡早使用較大劑量正性肌力藥如多巴胺、腎上腺素、多巴酚丁胺等，不僅能升高血壓，而且檢驗(yàn)增強(qiáng)心肌收縮力，改善全身血液灌注，同時(shí)應(yīng)用硝普鈉和硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥物降低心臟負(fù)荷，改善外周組織血供，維持血壓在100～120/60～70 mmHg[4]。

由于大左室心臟瓣膜病患者術(shù)前心功能差，并發(fā)重度LCOS時(shí)應(yīng)用兩種以上升壓藥亦可能無(wú)效，對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定、病情危急者應(yīng)盡早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)[5]。IABP可以降低心臟的后負(fù)荷，增加主動(dòng)脈中、早期舒張壓，減少心肌做功及氧耗，同時(shí)提高冠狀動(dòng)脈的灌注量及改善心肌供血供氧[6]，可有效提高搶救成功率。本組術(shù)后應(yīng)用IABP8例，5例于2周內(nèi)順利停用；3例因心功能差無(wú)法糾正死亡。

2.2 心律、心率監(jiān)測(cè)

文獻(xiàn)報(bào)道心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期心律失常常見(jiàn)于心肌肥厚和心室擴(kuò)大明顯者[7]，本組患者術(shù)后發(fā)生各種心律失常56例，發(fā)生率38.9%，以房顫、室性心動(dòng)過(guò)速及室性早搏為主，心率過(guò)快可增加心肌氧耗，同時(shí)心臟舒張期縮短，影響冠狀動(dòng)脈的血液灌注；室性心律直接影響心排出量，可導(dǎo)致心輸出量下降[8]，誘發(fā)和加重LCOS。

對(duì)于發(fā)生LCOS并發(fā)心律失常的患者，術(shù)后應(yīng)注意酸堿及電解質(zhì)平衡，積極補(bǔ)充鉀和鎂，血清鉀應(yīng)維持在4.5-5.5mmol/L，抗心律失常選用有效且對(duì)心臟抑制輕的藥物如胺碘酮、利多卡因等[9]；對(duì)于傳導(dǎo)阻滯者可使用臨時(shí)起搏器輔助[10]，本組使用VVI輔助7例，效果良好。

2.3 尿量監(jiān)測(cè)

尿量是反映LCOS的敏感指標(biāo)，尿量＜0.5mL/(kg·h)，持續(xù)≥2h即提示可能存在LCOS。術(shù)后常規(guī)留置尿管接精密記尿袋，仔細(xì)觀察記錄每小時(shí)的尿量。本組5例并發(fā)腎衰竭，給予速尿泵治療效果不明顯后，及時(shí)行床邊血液透析(CRRT)，均順利康復(fù)。對(duì)于低心排綜合征的患者，失血200mL即可引起血壓下降。本組患者均體外采用血漿200mL預(yù)沖管路以排除管路中的肝素水，同時(shí)連接患者深靜脈置管動(dòng)靜脈端開(kāi)始治療，避免了預(yù)沖過(guò)程中患者血液丟失導(dǎo)致血壓下降[11]。

2.4 呼吸、水電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)

大左室心臟瓣膜病患者，一般病史較長(zhǎng)，術(shù)前心功能差，心肌舒縮功能減低，肺淤血、水腫和間質(zhì)性變，順應(yīng)性降低，肺通氣、換氣及彌散功能均可出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)轉(zhuǎn)流又進(jìn)一步加重肺部的損傷[12]。缺氧可加重心肌收縮不全，導(dǎo)致LCOS的發(fā)生急性呼吸衰竭是心臟手術(shù)后發(fā)生多器官功能衰中出現(xiàn)最早和最常見(jiàn)的臟器衰竭之一，術(shù)后呼吸機(jī)治療對(duì)于防治呼吸功能衰竭有重要意義。

術(shù)后早期心臟功能不穩(wěn)定以及肺功能損傷恢復(fù)需要時(shí)間，需要延長(zhǎng)呼吸機(jī)時(shí)間，在長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者中，注意呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化等處理，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[12]。由于體外循環(huán)血液稀釋、術(shù)中出血及強(qiáng)心利尿等因素影響，本組患者術(shù)后易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。本組術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全7例，嚴(yán)重的電解質(zhì)酸堿平衡紊亂10例。經(jīng)過(guò)密切的護(hù)理監(jiān)測(cè)及治療，均在術(shù)后2周內(nèi)得到改善。

2.5 縱隔及胸腔引流量監(jiān)測(cè)

大左室心臟瓣膜病患者病程長(zhǎng)，術(shù)前全身各臟器均有一定損傷，肝功能不全導(dǎo)致凝血功能受到損害，另外體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大量凝血因子消耗，極易并發(fā)術(shù)中和術(shù)后出血，出現(xiàn)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血或心臟壓塞，誘發(fā)LCOS[13]。在護(hù)理過(guò)程中，需密切觀察引流液的量、速度、顏色與性質(zhì)，結(jié)合血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)判斷是否有胸腔活動(dòng)性出血或心臟壓塞。如果引流量多，顏色鮮紅，連續(xù)3h且每小時(shí)超過(guò)4～5 mL/kg，考慮胸腔出血；如果原引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，考慮急性心臟壓塞。本組術(shù)后發(fā)生心包壓塞3例，胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血4例，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)及時(shí)并經(jīng)濟(jì)的床邊開(kāi)胸?fù)尵?，均成功止血?/p>

3 小結(jié)

大左室心臟瓣膜病一般由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全所致。由于患者術(shù)前多伴有心功能不全，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后LCOS發(fā)生率高，本組LCOS發(fā)生率13.2%。該類(lèi)患者術(shù)后可并發(fā)惡性心律失常、多器官功能衰竭、活動(dòng)性胸腔出血和心臟壓塞等并發(fā)癥，病死率高。

重癥LCOS預(yù)后差，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)變化等至關(guān)重要；及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理LCOS是提高患者生存率的關(guān)鍵；IABP及CRRT是治療重癥LCOS的重要方法，對(duì)于大左室心臟瓣膜病術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)盡早使用IABP或CRRT。