淺析腎移植患者麻醉復(fù)蘇期的臨床觀察與護(hù)理管理

何素德，李佳雨

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

0 引言

腎移植(renal transplantation)是治療終末期腎臟疾病的重要手段，隨著移植醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展以及腎源數(shù)量的增多，異體腎移植手術(shù)量逐漸增多。但目前腎移植術(shù)后患者以轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療為主，轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇的患者病例較為少見，若在麻醉復(fù)蘇期，對腎移植患者的觀察及護(hù)理不到位，將危及到患者的安全及康復(fù)，為積累腎移植麻醉復(fù)蘇經(jīng)驗、提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將腎移植患者麻醉復(fù)蘇的臨床觀察、安全監(jiān)測及護(hù)理管理內(nèi)容[1-2]總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2019年10月至2020年3月在我院全身麻醉下行異體腎移植術(shù)并帶氣管導(dǎo)管輔助呼吸轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室的17例異體腎移植術(shù)后患者，排除已經(jīng)在手術(shù)間恢復(fù)自主呼吸、并拔除氣管導(dǎo)管的患者。其中男性患者14例，女性患者3例，患者麻醉ASA分級均為IV級，現(xiàn)將符合標(biāo)準(zhǔn)的17例患者復(fù)蘇期護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)。

2 臨床監(jiān)測觀察

2.1 生命體征的監(jiān)測觀察

2.1.1 呼吸監(jiān)測

呼吸是全身麻醉術(shù)后病人的重要監(jiān)測指標(biāo)[3]，患者轉(zhuǎn)入PACU后，應(yīng)充分了解患者術(shù)前、術(shù)中各種影響氣體交換的因素。根據(jù)患者病情、呼吸頻率、呼吸節(jié)律及呼吸深淺度的變化，判斷患者是否需要呼吸機(jī)輔助呼吸來維持呼吸道的氣體交換。通過聽診判斷氣管導(dǎo)管位置是否偏移，注意觀察氣管導(dǎo)管固定是否妥善，防止管道偏移及脫出，并及時清理呼吸道，防止氣道分泌物阻塞呼吸道。復(fù)蘇期間應(yīng)時刻關(guān)注患者呼吸形態(tài)、潮氣量、脈搏血氧飽和度的變化，必要時進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果及醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

2.1.2 血流動力學(xué)監(jiān)測

移植患者術(shù)前基礎(chǔ)心功能較差，術(shù)中使用利尿、脫水類藥物，持續(xù)的血流動力學(xué)監(jiān)測定，對患者的病情、容量監(jiān)測有重要意義，早期監(jiān)測到患者的病情、容量變化，提高患者的安全性。通過有創(chuàng)、無創(chuàng)血壓監(jiān)測方式，可掌握患者循環(huán)系統(tǒng)的變化，同時監(jiān)測中心靜脈壓，可評估患者左心前負(fù)荷及靜脈回心血量[4]。患者血壓及中心靜脈壓的控制應(yīng)按手術(shù)醫(yī)師要求控制。復(fù)蘇期血壓過低，可影響移植腎血供，將嚴(yán)重影響移植腎功能；原則上無特殊交班情況，患者復(fù)蘇期血壓應(yīng)盡量將血壓控制高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓，以利于腎灌注，適時遵醫(yī)囑靜注多巴胺以增加腎血流，但患者血壓過高，可增加患者心血管意外發(fā)生及術(shù)口出血的風(fēng)險，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行合理的血壓調(diào)節(jié)控制，中心靜脈壓無特殊要求者，以維持在10-15mm Hg范圍[5]。

2.1.3 心電監(jiān)測

手術(shù)后心律失常可發(fā)生在任何階段，復(fù)蘇期間對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者基礎(chǔ)的心臟節(jié)律、心率變化情況。如患者在復(fù)蘇期竇性心動過緩、竇性心動過速等情況都是較為多見的情況。

2.1.4 體溫監(jiān)測

患者入室應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者體溫情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后體溫變化，患者術(shù)中由于手術(shù)術(shù)野長時間暴露、輸注大量液體，可至患者復(fù)蘇期體溫過低，導(dǎo)致麻醉藥物作用時長延遲，以至于患者蘇醒延遲。術(shù)后寒戰(zhàn)，可增加氧的消耗，也會加劇患者疼痛。

2.2 疼痛及意識狀態(tài)觀察

由于術(shù)中臟器牽拉、術(shù)口疼痛刺激，可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛不適，術(shù)后疼痛刺激將影響患者呼吸、心率、血流動力學(xué)變化，應(yīng)適機(jī)對患者進(jìn)行疼痛評估，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛或未蘇醒前給予超前鎮(zhèn)痛。麻醉藥物的殘留或內(nèi)環(huán)境變化可導(dǎo)致體內(nèi)酸堿值變化，使患者蘇醒延遲，應(yīng)適時喚醒患者，對患者進(jìn)行蘇醒評估，對蘇醒情況較差患者，應(yīng)予血?dú)夥治觯私怆娊赓|(zhì)、內(nèi)環(huán)境情況。

2.3 尿量監(jiān)測

患者術(shù)后在移植腎循環(huán)建立完成后，使用了利尿、脫水藥物，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)密切觀察尿量變化，準(zhǔn)確記錄患者尿量，如遇患者尿量偏少或無尿，或尿管顏色有變化，應(yīng)及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.4 導(dǎo)管及術(shù)口觀察

妥善固定各類管道、保持管路通暢，注意觀察個管道位置、刻度顏色以及引流量變化。患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室時，應(yīng)記錄入室引流液顏色、量，觸診患者腹部，觀察腹部手術(shù)切口，判斷有無腹腔內(nèi)出血。有異常情況時，應(yīng)立即報告醫(yī)師，予對癥處理。

2.5 排斥反應(yīng)監(jiān)測

復(fù)蘇期出現(xiàn)的排斥反應(yīng)為超急性排斥反應(yīng)，常表現(xiàn)為少尿或無尿，腎區(qū)疼痛、血壓升高、肌酐升高、寒戰(zhàn)、高熱[6]。但由于患者術(shù)后腎區(qū)疼痛、血壓升高及寒戰(zhàn)均有可能是術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、保溫欠缺導(dǎo)致，無法明確判斷是否為排除反應(yīng)所致，患者有類似顯現(xiàn)，應(yīng)報告術(shù)者，由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評估、鑒別。

2.6 其他

患者復(fù)蘇期間，做好皮膚觀察及體位制動，避免皮膚長時間受壓導(dǎo)致壓瘡。移動患者時，避免患者動作躁動劇烈、復(fù)蘇期盡量采取平臥，避免移植腎收到移位、扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)后腎區(qū)出血，移植腎失活。

3 護(hù)理管理

3.1 交接護(hù)理

患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，應(yīng)對患者術(shù)前重要病史、重要的內(nèi)科合并癥及其處理、困難氣道、術(shù)中輸血輸液、特殊用藥、對特殊外科情況觀察、引流量等內(nèi)容進(jìn)行交接班。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

對所有的入室患者均按重癥護(hù)理級別進(jìn)行護(hù)理，予呼吸機(jī)輔助呼吸，并進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)測、無創(chuàng)血壓、直接動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測，并遵醫(yī)囑予動脈血?dú)夥治觥Ｔ瓌t上，對腎移植術(shù)后復(fù)蘇患者應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，接觸患者前后進(jìn)行洗手消毒，盡量由同一名護(hù)理人員進(jìn)行專人護(hù)理，避免多人接觸患者。

3.3 氣道護(hù)理管理

蘇醒和恢復(fù)早期應(yīng)監(jiān)測呼吸道是否通暢、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度。對氣道分泌物較多患者應(yīng)予純氧2分鐘后，進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰，并用簡易呼吸器進(jìn)行膨肺，必要時可進(jìn)行呼氣末二氧化碳及動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測。患者自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)醫(yī)生評定后，清理呼吸道，遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管后，予患者吸氧，期間觀察患者呼吸，預(yù)防呼吸道不通暢導(dǎo)致的通氣不足[7]。

3.4 體溫護(hù)理

對低體溫患者應(yīng)立即采取主動升溫措施，進(jìn)行輸液加溫、體外加溫治療，可適時遵醫(yī)囑使用曲馬多等相關(guān)藥物進(jìn)行處理術(shù)后寒戰(zhàn)，但應(yīng)注意觀察呼吸抑制、惡心嘔吐、意識抑制等副作用。

3.5 管道護(hù)理

妥善固定引流管，避免患者活動時管道打折、堵塞、脫出，保持管道標(biāo)簽清晰，將引流袋放置于便于觀察處，對有特殊放置要求的管路應(yīng)及時在護(hù)理交接單進(jìn)行記錄。

3.6 舒適度護(hù)理

復(fù)蘇期未清醒患者，應(yīng)進(jìn)行合理約束，預(yù)防患者墜床、拔管。協(xié)助患者翻身。對疼痛患者應(yīng)及時遵醫(yī)囑用藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后嘔吐是常見的并發(fā)癥，可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，預(yù)防患者術(shù)后嘔吐帶來的不適感。

3.7 心理護(hù)理

患者蘇醒初期，因術(shù)后疼痛、手術(shù)部位臟器牽拉不適、氣管導(dǎo)管和尿管刺激、擔(dān)心手術(shù)情況、儀器報警等因素，均可造成或造成患者心理緊張恐懼，護(hù)理人員應(yīng)及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向簡單告知患者手術(shù)情況及患者現(xiàn)所在環(huán)境，向患者解釋操作的目的及配合方法，分散患者注意力，緩解緊張恐懼情緒[8]。

4 小結(jié)

在患者麻醉蘇醒期，運(yùn)用現(xiàn)有的儀器設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員的知識經(jīng)驗，對患者進(jìn)行有效適當(dāng)?shù)呐R床監(jiān)測觀察與護(hù)理管理，可及時發(fā)現(xiàn)患者異常生命體征變化，采取相對應(yīng)的治療或護(hù)理措施，能有效保證患者復(fù)蘇期的生命安全與舒適度，提高護(hù)理質(zhì)量。但目前接觸病例較少，護(hù)理經(jīng)驗有一定的局限性，不排除監(jiān)測與護(hù)理不足之處，但在患者復(fù)蘇期及時發(fā)現(xiàn)問題并及時對癥處理，可有效提高臨場監(jiān)測觀察有效性及護(hù)理管理經(jīng)驗。