一例重度氯硝西泮聯(lián)合奎硫平中毒患者的護(hù)理

莫京萍，蔣穎

(無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

0 引言

鎮(zhèn)靜藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，一次性大劑量服用可引起中毒[1]。本病例中患者服用的氯硝西泮為一種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，治療癲癇、驚厥等，奎硫平為非典型抗精神病藥，也可用于治療難治性抑郁癥、失眠等[2]。氯硝西泮在胃腸道內(nèi)充分迅速吸收，脂溶性高，容易通過血腦屏障，并且分布迅速，成人服用的最大劑量不得超過12mg/d，血漿蛋白結(jié)合率約為80%，血漿中的半衰期約為20～40h[3]。大劑量或同時合并其他藥物中毒時，可導(dǎo)致長時間深度昏迷、呼吸衰竭和休克等嚴(yán)重癥狀?；颊呤锹?lián)合中毒，入院時已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，血壓波動大，還呈現(xiàn)血氧飽和度下降的趨勢，研究表明重度中毒患者需要3～5天才能恢復(fù)意識，具有一定的致死率。

我科于8月14日收治了一例重度氯硝西泮聯(lián)合奎硫平中毒的患者，采用了氟馬西尼、納洛酮促醒、氣管插管輔助通氣、小劑量去甲腎上腺素維持循環(huán)、腸內(nèi)營養(yǎng)、血液灌流(HP)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)等治療，并通過認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，55歲。既往有抑郁癥病史，8月13日因服用過量藥物“氯硝西泮、奎硫平”，家屬發(fā)現(xiàn)“氯硝西泮”1空瓶(100粒裝)，“奎硫平”1空盒(20粒裝)，具體口服量不詳，家屬立刻送至徐霞客醫(yī)院洗胃，時間間隔半小時余?；颊咦≡浩陂g予護(hù)胃、催醒等處理，神志漸模糊至意識不清，呼之不醒，有發(fā)熱，體溫38.0℃。14日家屬要求轉(zhuǎn)至我院治療?；颊呷朐簳r仍處于昏迷狀態(tài)，鑒別診斷為藥物中毒，家屬訴口服氯硝西泮、奎硫平，基本明確。

1.2 治療方法與效果

14日入院后予氟馬西尼、納洛酮促醒，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，心電監(jiān)護(hù)，血液灌流兩次、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過一次，同時抗感染治療，輔以氨基酸、葡萄糖、維生素等靜脈營養(yǎng)支持。16日氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SPONT模式，PS16cmH2O，PEEP5cmH2O，氧濃度60%，自主潮氣量380-420mL左右，加強(qiáng)氣道濕化、吸痰，纖維支氣管鏡檢查三次、小劑量重酒石酸去甲腎上腺素微量泵持續(xù)泵入、輸血等治療。目前患者神志清醒，自主呼吸好，呼吸機(jī)管道拔除，已出院。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

經(jīng)研究表明氟馬西尼為治療急性鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒的特異性拮抗劑，能通過競爭性抑制苯二氮卓類受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，與納洛酮聯(lián)合引用可明顯縮短患者的清醒時間和減少并發(fā)癥[4]?；颊呷朐簳r意識不清，立即給予氟馬西尼0.5 mg進(jìn)行靜脈注射，30 s后喚醒，氟馬西尼靜脈注射的時候，1-3分鐘即可起效，6min后達(dá)到峰效應(yīng)[5]，嘗試喚醒無效再推0.5 mg，因?yàn)槿晕茨軉拘阉宰襻t(yī)囑0.3 mg·h-1微量泵泵入，同時用納洛酮1 mg進(jìn)行靜脈注射，每天3次，喚醒無效，遵醫(yī)囑給予1.4 mg·h-1靜滴，直至患者完全清醒。4日后患者促醒成功，神志清楚，反應(yīng)可，予氟馬西尼靜脈維持，停止納洛酮應(yīng)用。

2.2 管道護(hù)理

2.2.1 氣管插管的護(hù)理

患者病程中有誤吸，現(xiàn)神志模糊，自主呼吸平穩(wěn)，嗆咳反應(yīng)尚可，但無自主咳痰能力，氣道保護(hù)能力差，入科后監(jiān)測血氧飽和度進(jìn)行性下降趨勢，故15日晚急診行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，插管后可見大量黃黏痰，結(jié)合病史明確患者為吸入性肺炎，需加強(qiáng)氣道濕化與吸痰，防止痰液堵塞氣道，并予以拉氧頭孢抗感染治療?；颊唠p肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，按需給患者進(jìn)行吸痰，清除呼吸道分泌物，患者氧飽和95%，為防止患者吸痰時出現(xiàn)缺氧導(dǎo)致窒息，常規(guī)在吸痰前后給予患者純氧吸入?；颊咛狄狠^粘稠，予以加強(qiáng)氣道濕化，可見吸出3度黃色黏痰。遵醫(yī)囑用布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化液、濃氯化鈉注射液進(jìn)行霧化治療，并進(jìn)行口腔護(hù)理。經(jīng)過細(xì)致的護(hù)理，在纖維支氣管鏡檢查下可見氣管通暢，右肺上衣中葉，下葉各級支氣管黏膜有稍有充血水腫，有少量分泌物，管口圓整，未見新生物，患者生命體征平穩(wěn)?；颊呱裰厩逍岩院笱鹾锨闆r可，血流動力學(xué)穩(wěn)定，已脫機(jī)拔管。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理

患者入院時營養(yǎng)評估總分6分，除了氨基酸、葡萄糖、維生素等靜脈營養(yǎng)支持治療外給予腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取3天內(nèi)達(dá)到30-35千卡/公斤。因?yàn)榛颊卟〕讨杏姓`吸，誤吸風(fēng)險高，所以使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑用紐迪希亞腸內(nèi)營養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)/能全力的輸注，喂養(yǎng)前抬高床頭30°，確保胃管在胃內(nèi)后用溫水沖洗管道，70mL/hr、喂養(yǎng)總量：1500mL，每次沖洗劑量：20mL/hr、沖洗間隔：2hr。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注順利，沒有發(fā)生吸入性肺炎、喂養(yǎng)管堵塞、腹脹腹瀉等并發(fā)癥。

2.2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理

患者有留置導(dǎo)尿管帶入，每日記錄尿量，患者平日出入量基本維持平衡。因?yàn)樘幱诨杳誀顟B(tài)，一共給患者進(jìn)行三道固定，每4h給患者翻身一次，注意防止發(fā)生滑動和牽引導(dǎo)尿管。重要的是保持患者尿道口清潔，早班和晚班的護(hù)理人員每日0.9%生理鹽水清潔尿道口2次，三天更換一次集尿袋?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性血流感染、尿路感染。

2.3 血液灌流聯(lián)合CVVH的護(hù)理

2.3.1 血液灌流聯(lián)合CVVH前護(hù)理

患者服用了兩種以上藥物，血藥濃度已達(dá)到致死量，大劑量可使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)受到抑制，肌肉松弛可能會引起呼吸障礙[6]，經(jīng)過一日才轉(zhuǎn)入我院，患者已經(jīng)出現(xiàn)了意識障礙、血氧飽和度進(jìn)行性下降的情況，為了盡快清除體內(nèi)藥物、減輕中毒損傷，進(jìn)行了血液灌流聯(lián)合CVVH治療，這種聯(lián)合治療是治療急性藥物中毒的有效方法。血液灌流能清除血液中蓄積的毒素[7]。灌流前為患者進(jìn)行了右頸內(nèi)深靜脈置管，患者在置管過程中生命體征平穩(wěn)，穿刺部位有滲血，已用紗布和敷料進(jìn)行壓迫與覆蓋。深靜脈置管的護(hù)理尤為重要，在一項(xiàng)研究中，106例置管患者，12例出現(xiàn)了并發(fā)癥[8]，主要有管路感染、管路脫出及管路堵塞，并發(fā)癥發(fā)生率較高。

常規(guī)行治療前行凝血功能檢測，患者血常規(guī)：HB 121g/l、PLT 55*109/l；凝血功能：APTT 41.9s?；颊叩囊话闱闆r良好，生命體征較平穩(wěn)、無水腫、無出血傾向；利用頸內(nèi)靜脈置管之靜脈-靜脈通路進(jìn)行血液灌流，采用百特Aquarius血濾機(jī)、HAEMOTRONIC S.p.A生產(chǎn)的Aqualine血液過濾管路及附件、健帆生物科技生產(chǎn)的HA330一次性使用血液灌流器，以置換液4000mL加肝素1.25萬單位預(yù)充，設(shè)備運(yùn)行正常后上機(jī)，上機(jī)參數(shù)為：血流速度150mL/min，前稀釋1500mL/h，后稀釋500mL/h，持續(xù)肝素泵入速度為2mg/h，超濾平衡-50mL/h，治療時間：3h。

2.3.2 治療過程中密切關(guān)注凝血功能

血液灌流治療過程中，病人生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)正常。在第二次血液灌流結(jié)束后，患者于16日凌晨及下午出現(xiàn)了兩次危急值：第一次凝血機(jī)制過篩：10.00ch，第二次凝血機(jī)制過篩：6.50ch，D-二聚體含量呈下降趨勢，暫繼續(xù)觀察，繼續(xù)動態(tài)復(fù)查。16日晚上患者因?yàn)槟δ墚惓＿M(jìn)行了輸血：病毒滅活血漿350mL，補(bǔ)充凝血因子，輸血過程中患者一般狀況良好，無輸血反應(yīng)。

2.3.3 治療結(jié)束的護(hù)理

患者14日、15日分別進(jìn)行了血液灌流，16日進(jìn)行了CVVH，時程2.5h，總超濾量為125mL，常規(guī)行凝血功能檢測：血常規(guī) HB 103g/l偏低、PLT13×109/l；凝血功能：APTT67.2s偏高?；颊叩纳w征正常，血壓132/74mmHg、尿量70mL/h，治療過程順利。因管路凝血予以撤機(jī)，廢棄管路及濾器，使用肝素進(jìn)行封管。

2.4 心理護(hù)理

患者有抑郁癥病史，本次自殺是由家庭欠下的外債所引發(fā)?；颊呔幼≡趩稳瞬∈?，在清醒之后情緒一直不穩(wěn)定，加上有癲癇發(fā)作的情況出現(xiàn)，對此我們護(hù)理人員為了防止其發(fā)生危險或再度自殺，由專人進(jìn)行24h守護(hù)，避免留患者獨(dú)自在病房。在患者清醒以后就第一時間通知了家屬，讓家屬與患者進(jìn)行了溝通交流，安撫患者情緒，每班護(hù)士在護(hù)理過程中及時對患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，對待患者態(tài)度柔和、操作輕柔，有任何疑問及時進(jìn)行解答。經(jīng)過家屬和護(hù)理人員的安撫，患者對于清醒之后處于陌生環(huán)境之中的恐慌和對自己目前的病情都有了一定的了解，情緒已恢復(fù)平穩(wěn)。

3 討論

該患者病情較復(fù)雜，服用兩種藥物過量伴吸入性肺炎，入院時已是昏迷狀態(tài)，且藥物具體口服量不詳，病情危重。對于該類病人重點(diǎn)在于盡快促醒，因此除了藥物促醒還進(jìn)行了兩次血液灌流、一次連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，在治療前后均進(jìn)行了凝血功能檢測，治療過程中出現(xiàn)了危急值報告，患者凝血功能異常，對此護(hù)理人員進(jìn)行了及時的處理，遵醫(yī)囑輸入了病毒滅活血漿350mL?；颊咴诓〕讨羞€出現(xiàn)了血氧飽和度進(jìn)行性下降趨勢，第一時間進(jìn)行了氣管插管?；颊咔逍押筮€出現(xiàn)了癲癇發(fā)作的情況，病情變化多，這要求我們護(hù)理人員要24h進(jìn)行觀察記錄，一旦出現(xiàn)異常情況要進(jìn)行及時的匯報和處理。除此之外自殺患者的心理護(hù)理也尤其重要，我們要及時聯(lián)系家屬，共同對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。