兒童新型冠狀病毒肺炎研究進展

梁媚，靳長春，李強

（右江民族醫學院附屬醫院 兒科，廣西 百色）

0 引言

2020年伊始，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019, COVID-19）疫情迅速席卷全球，嚴重影響著整個人類的生命安全和身體健康。盡管國內外專家學者對該病進行大量研究，但仍未完全闡明該病的重要發病機制，致使疫情防控還面臨許多挑戰。COVID-19作為一種新的傳染病，兒童病例與成人有著明顯不同。目前對兒童COVID-19流行病學、臨床特征、治療等方面研究不多，給臨床診治及疫情防控都帶來了極大的困難，且兒童防控意識差，在疫情防控面前顯得尤為重要。本文對兒童COVID-19流行病學、臨床特征、藥物治療、預后等進行綜述，旨在提高對兒童COVID-19的認識。

1 流行病學

1.1 傳染源

基于現有的流行病學研究，兒童COVID-19最主要的傳染源是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者。COVID-19各期與無癥狀感染者都具有傳染性，國內學者研究認為患者潛伏期后期的感染性更強[1]。

1.2 傳播途徑

兒童的傳播途徑與成人基本相同，主要的傳播途徑為呼吸道飛沫和密切接觸傳播，氣溶膠造成的傳播可能性不明，糞便和尿液造成的傳播不確定，垂直傳播仍然存在爭議。接觸病毒污染的物品也可造成感染，國內部分確診病例與密切接觸進口冷鏈食品等進口產品有關，具體傳播機制尚不明確。相對成人病例來說，兒童的傳播途徑多為家庭聚集性接觸傳播感染[2-4]。由于受感染患兒多數癥狀較輕且不典型，存在被漏診的可能性，容易成為隱性傳染源，因此對于有COVID-19感染者家庭中的兒童，應盡早給予新型冠狀病毒核酸檢測，盡最大可能控制無癥狀感染兒童的傳播。

1.3 易感人群

對于尚未在人類中出現并流行的病毒來說，人體并沒有特異的免疫力，因此人群普遍對新冠病毒易感，無年齡及性別差異。兒童年紀小及免疫力差，更是被認為是COVID-19的高危易感人群。目前尚無適合兒童接種的新冠病毒疫苗，對于兒童COVID-19感染后是否可獲得免疫力或免疫力時間，仍需進一步進行研究。

2 臨床特征

2.1 臨床表現

兒童COVID-19的潛伏期通常為2~10 d[5]。兒童癥狀相對較輕，部分患兒癥狀可不典型或無癥狀。COVID-19患兒的嚴重病例發生率僅為7%，低于成人的25.6%[6]，兒童先天免疫應答低下可能是造成重癥率低的重要原因[7]。目前文獻報道COVID-19患兒多表現為發熱、咳嗽、消化道癥狀等不適[8-10]，其他咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、胸痛等主觀癥狀少見，不排除因兒童表達能力欠缺導致的結果。值得重視的是，COVID-19患兒可表現為高炎癥狀態和/或川崎病樣癥狀，目前將其稱為兒童新型疾病多系統炎性綜合征（MIS-C）或小兒炎癥性多系統綜合征（PIMS），初步證實這是由于新型冠狀病毒感染后繼發的自身反應性和炎癥性免疫反應所致[11]。據一項最新報道[12]MIS-C是與COVID-19有關且具有川崎樣特征的炎性疾病，MIS-C一旦發生，病情可在短期內急劇惡化。Ramcharan等[13]回顧性分析MIS-C兒童的病例，患兒均有左心室功能受損、瓣膜反流和/或冠狀動脈受累。英國的一項研究分析結果顯示[14]，在與MIS-C具有共同特征的急性病例中，還發現了全身性粘膜皮膚-腸癥狀群，這項研究為完善MIS-C病例定義提供了補充證據。迄今為止，對于MIS-C病理生理機制仍然未知。

2.2 實驗室檢查

兒童COVID-19實驗室檢查與成人大致相同，可表現為外周血白細胞正常、淋巴細胞計數增多，C反應蛋白和血沉升高，而部分患者肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶可增高，降鈣素原往往正常，重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。Cui等[9]對5829名兒童COVID-19患者進行薈萃分析表明，69%的患兒白細胞正常，白細胞及淋巴細胞減少為19%與16%，部分患兒還會出現降鈣素原、C反應蛋白、乳酸脫氫酶、心肌肝酶與D-二聚體升高。Korkmaz等[15]對土耳其醫院COVID-19兒童的實驗室檢查結果分析顯示，白細胞與淋巴細胞減少只有5%與2.5%，17.2%乳酸脫氫酶、16%C反應蛋白、3.7%降鈣素原和12.3%D-二聚體增加。其他研究也表明COVID-19兒童的白細胞、淋巴細胞、降鈣素原、心肌酶等實驗室檢查存在異常[16]。此外，有研究表明重癥COVID-19嬰兒可出現永久性T淋巴細胞減少[17]。盡管如此，實驗室檢查對于兒童COVID-19患者來說并無特異性，其他多種已知病毒感染均有此表現，因此需要與鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒引起的肺炎相鑒別。

2.3 影像學特征

兒童COVID-19感染者的胸部影像學表現多種多樣，并且無特征性表現，具體取決于疾病的嚴重程度或臨床分類。由于大多數患兒可表現為胸部影像學異常，因此胸部影像學檢查成為早期診斷COVID-19和監測疾病進展的重要工具。據報道，兒童COVID-19胸部CT表現為以磨玻璃樣變化為主，部分也可表現為斑片狀高密度影，或高密度影與磨玻璃影同時出現；也有少數呈支氣管肺炎的影像改變，且下葉的病灶較上葉多，肺外后段較多見；重癥患兒可表現為雙肺多發病灶或白肺樣改變[18]。

3 藥物治療

目前并無針對新冠病毒的特異性藥物，主要是采取對癥治療為主，依靠患者自身的免疫力得到痊愈。由于兒童用藥特殊性，一些成人用藥在兒童無法使用，增加了兒童COVID-19治療的難度。對于抗病毒藥物治療的使用，例如α-干擾素、利巴韋林、阿比多爾、瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋等抗病毒藥物，應結合患者癥狀選用適宜給藥方法和適合劑量[19-20]。但有研究發現，利巴韋林可以進入紅細胞，導致溶血性貧血，從而導致血紅蛋白減少或心臟損傷，合并基礎心臟病的患兒應避免使用利巴韋林[21]。對于無確切合并細菌感染的COVID-19患者應避免濫用抗菌藥物。對于無抗凝禁忌證且D-二聚體明顯增高的COVID-19感染者，可預防性使用抗凝藥物，如果發生血栓栓塞應進行抗凝治療。不推薦普通感染患兒常規使用免疫藥物，而對于疾病進展快且病情危重的患兒，可酌情謹慎使用COVID-19康復者的恢復期血漿、靜注人免疫球蛋白及托珠單抗等[21]，但最終療效仍有待觀察。兒童MIS-C可按照川崎病經典治療方案進行治療，以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、糖皮質激素及口服阿司匹林等治療為主。中藥制劑如蓮花清瘟可改善COVID-19患兒的發熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，具有一定治療效果[22]。中西醫結合治療主要適合輕癥兒童患者，應結合患兒發病各期證候特點，分析病機給予辨證施治[23]。

4 預后

COVID-19患者大多數預后較好，只有少數患者病情嚴重，年長者和有基礎疾病者的預后差。大多數感染兒童癥狀輕微及預后良好可能與以下原因有關：①COVID-19的不良預后與細胞因子風暴綜合征有關，兒童的免疫系統發育總的來說尚不夠完善，遭受病毒感染后誘發的免疫應答水平遠比成人低，并不能誘發出激烈的免疫反應和產生細胞因子炎癥風暴[24]。②血管緊張素轉換酶2（ACE2）是新型冠狀病毒的重要宿主細胞受體，在轉導病毒進入細胞內有著不可或缺的影響，與ACE2結合的新型冠狀病毒突變蛋白會導致ACE2表達的下調，進而誘導人體免疫損傷，兒童可能因為表達ACE2細胞或受體數量(功能)不足，進入宿主細胞內部的病毒數量較少，因而臨床癥狀表現輕微且預后良好。并且研究表明循環中的ACE2水平可能具有重要的預后意義，可以幫助兒童更好地抵抗病毒[25]。③兒童正處于生長發育旺盛的階段，新陳代謝能力強，具有相當強的恢復和再造能力，妥當的治療可獲得良好的效果。

5 小結

兒童作為COVID-19的易感高危人群，研究表明多為家庭聚集性傳播感染。兒童COVID-19患者癥狀輕微且臨床特征并不典型，存在被漏診的可能性，成為隱性傳染源的風險大，因此應加強對兒童新冠病毒核酸檢測。目前尚無針對新冠病毒的特異性藥物，臨床救治主要以對癥支持為主，依靠患者自身的免疫力得到痊愈。至今為此，對于兒童COVID-19的認識仍然有限，需要進一步研究以使疫情得到徹底控制。