血液透析串聯血液灌流治療中改變上灌時機對病人的影響

尚春娥，師璟，王有潤

（山西省汾陽醫院，山西 呂梁）

0 引言

血液透析是慢性腎衰竭患者替代治療的主要手段之一，隨著血液透析技術的不斷提高，依賴血液透析存活的患者越來越多，患者的存活率和生存質量明顯提高，生存年限延長，而隨之出現的并發癥也越來越多，如食欲減退、失眠、皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等癥狀[1]。臨床治療中在血液透析中串聯血液灌流（HD+HP），并改變上灌時機，能更加有效的快速改善患者上述并發癥癥狀，從而提高維持行患者生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1 月至2020年9月在我中心進行維持性血液透析治療出現皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等的48例患者，其中男性28例，女性20例，年齡25~76歲，平均55.6歲，其中頑固性高血壓12例，皮膚瘙癢26例，不寧腿綜合征10例。根據年齡、性別、相同并發癥均衡分組進行對照治療，實驗組24例，男13例，女11例，平均年齡（52.4±3.2）歲；對照組24例，男15例，女9例，平均年齡（50.6±4.1）歲。

采用德國費森尤斯4008S血液透析機，透析器、血路管按常規血液透析使用；灌流器采用愛爾YTS-160一次性使用灌流器。

1.2 方法

根據相同并發癥例數等分為實驗組和對照組兩組。

對照組采用原始的血液透析串聯血液灌流的方法，治療4 h，即在血液透析開始時間，將灌流器串聯在透析器之前，實施常規預沖操作完成后，引血聯機，血流量因灌流器影響，維持在180~200 mL/min，透析+灌流治療2 h后，按照常規方法，灌流器予以回血，卸載灌流器，繼續血液透析2 h，結束治療。

實驗組是在血液透析4 h的治療過程中，患者血流量220~230 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量設定為500 mL/min，普通肝素抗凝，先行單純血液透析治療2 h，再連接灌流器，也就是患者透析開始1 h后，另行打開YTS-160灌流器，抽取肝素12500 U注入灌流器后輕輕搖勻，靜置30 min，讓灌流器充分肝素化，再接預沖管和連接管，連接5%葡萄糖注射液500 mL預沖灌流器，完成后接0.9%氯化鈉注射液2000 mL（內加肝素注射液80 mg），繼續預沖灌流器，流速<200 mL/min，沖完用500 mL氯化鈉注射液沖凈灌流器內的肝素鹽水，備用。在患者血液透析治療2 h，關停透析機血泵，將灌流器串聯至透析器前，調整血流量為180~200 mL/min，血液透析串聯血液灌流繼續聯合治療2 h，治療過程中密切觀察灌流器、透析器和管路的凝血情況，嚴密觀察靜脈壓、跨膜壓等監測指標的變化，觀察患者生命體征等，直至治療結束。

1.3 觀察指標

病人主訴、臨床癥狀改善監測情況、治療前后血清β2-MG、ipTH化驗對照。

2 結果

兩組維持性血液透析相同并發癥治療后對比，實驗組患者在治療同等次數后，自我主訴、臨床癥狀改善較對照組患者明顯，對照組患者治療次數比實驗組患者增加，方能達到明顯的改善癥狀。

頑固性高血壓患者，實驗組治療5次，血壓維持在150/90 mmHg左右；而對照組患者在治療7次左右，血壓降至150/90 mmHg左右。治療前后血清β2-MG、ipTH化驗對照，實驗組較對照組下降有明顯差異，兩者治療對比存在統計學意義。

3 討論

皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等是維持性透析患者發生率較高的并發癥，其發病機制與患者體內蓄積大量中、大分子毒素有關，上述毒素物質可導致患者周圍神經出現脫髓鞘等病理改變，其中血清β2-MG、ipTH表達水平明顯升高，可使患者周圍神經傳導速度明顯降低，進而使周圍神經功能嚴重障礙[2]。既往臨床采用在血液透析開始治療時，前2小時及將血液灌流器串聯，由于患者體內儲存毒素、代謝產物、水分較多，灌流器會因吸附小分子、中大分子物質，而達到飽和狀態，影響單純的中大分子吸附效果。

目前有相關研究認為，皮膚瘙癢、頑固性高血壓、不寧腿綜合征等與尿毒癥患者血清中的尿素氮、肌酐等小分子毒素不存在直接的關系，而某些中、大分子毒素物質通過普通血液透析，不能排除體外，在體內大量積聚則可嚴重損害尿毒癥患者的周圍神經系統，進而導致皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等的發生[3]。β2-MG、ipTH是存在維持性透析患者體內最重要的毒素分子，血清β2-MG、ipTH表達水平升高可導致神經突觸生理功能受到明顯損傷，信息加工處理功能出現嚴重紊亂現象，而出現上述并發癥體征。血液透析可有效清除患者體內相對分子量<50000的小分子毒素，從而抑制有害毒素在體內蓄積速度，但無法清除血清β2-MG、ipTH等中大分子毒素物質，血液灌流對中、大分子的毒素清除吸附功能更好，可通過吸附膜的吸附作用有效清除尿毒癥患者血清β2-MG、ipTH等毒素物質，從而明顯改善維持性血液透析皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等臨床并發癥癥狀。本研究在血液透析治療2 h后，再串聯使用透析灌流器，規避了一開始就串聯灌流器的治療缺點，利用彌散的作用先將小分子物質大量排出，然后聯合血液灌流的吸附作用，徹底清除患者體內各種分子量的毒素更加有效地治療上述并發癥。

本研究結果顯示，實驗組患者在治療同等次數后，自我主訴、臨床癥狀較對照組患者改善明顯，由此得出，血液透析串聯血液灌流連灌時間不同，顯著影響患者治療效果。