心力衰竭病因病機及中醫藥治療研究進展

薩爾娜，劉子浩，陳小青，李剛，阿依娜西·熱哈提，李鵬

(1.新疆醫科大學第四臨床醫學院2018級研究生，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院心內一科，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的終末期表現和主要死因，是21世紀心血管領域的兩大挑戰之一。據我國2003年的抽樣調查，成人心衰患病率為0.9%；發達國家心衰患病率為1%-2%，每年發病率為0.5%-1%。心力衰竭病人4年死亡率達50%，嚴重心衰病人1年死亡率高達50%，而年齡校正的心衰死亡率亦呈上升趨勢[1]。心力衰竭患者臨床癥狀重，生活質量低，死亡率高，已經成為我國社會公共衛生的一個亟待解決的問題。目前西醫治療心力衰竭，對改善患者癥狀和體征有較明顯的效果，但有其局限性，且5年生存率沒有明顯提高，而中醫藥治療心力衰竭，在改善預后、延緩病程進展以及提高患者生活質量等方面有其獨特優勢[2-3]。為了更好地了解中醫藥在心力衰竭的病因病機及治療研究現狀，現就心力衰竭的病因病機及中醫藥治療研究進展進行綜述。

1 古代醫家對心衰病因病機認識

中醫對心力衰竭的認識有悠久的歷史，可以將心力衰竭歸屬于中醫的“喘證”、“心悸”、“心痹”、 “心水”、“怔忡”、 “水腫”等范疇[4]。心力衰竭以“心”為主，發病與肺、脾、腎關系密切，由《靈樞·經脈》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”可知因心氣(陽)虛致心陽鼓動無力，久則血運不暢，血液瘀滯；由《諸病源候論·水腫病諸候》：“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽者，是肺極虛故也”可知肺為氣之主，肺氣虛失宣降，導致功能失調、氣機不暢，引起水腫；由《脈經·卷第三》[5]“心衰則伏，肝微則沉”可知陽氣虛弱是水液停滯的主要病機；《景岳全書·水腫》：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏止，故其制在脾”，可知水腫與肺、脾、腎三臟關系密切，心病不愈致脾陽虛，脾失健運，腎為氣之根，心陽虛使心火不能下交于腎，而水濕泛濫。

2 現代醫家對心衰病機的認識

現代醫家對心力衰竭病的認識及治療選方存在差異，國醫大師鄧鐵濤教授[6]認為陰陽乃八綱之首，應將“陰陽”列為辯證心衰主要方向，心衰是以“心”為本，故調理心之陰陽氣血，是治療心衰之根本，鄧老基于上述理論創立由紅參、熟附子、炒薏苡仁、橘紅組成的暖心方和有人參、麥冬、法半夏、三七組成的養心方。國醫大師沈寶藩教授[7]基于新疆地域特點、人文、飲食結構因素，認為心力衰竭的病理基礎是心氣不足、心陽虧虛，病機總結為“痰瘀同病”，故沈寶藩教授認為益氣活血、溫陽利水、化瘀祛痰是治療心衰的基本治療法則，王曉峰教授在繼承其經驗基礎上創立由黃芪、紅景天、桂枝、丹參、葶藶子、澤瀉等藥物組成的芪紅湯，運用于臨床十余年療效明確。吳以嶺院士[8][9]以“由絡以通，交會生化”思想為基礎，提出慢性心力衰竭發生的中醫根本病機和中心環節分別是心氣虛乏和瘀血阻絡，為心(氣)陽虛乏與脈絡瘀滯水停導致絡息成積是心力衰竭的主要病機，據此制出廣泛運用于臨床的芪藶強心膠囊，其方義在氣、血、水同治分消。岳良明教授[10]認為心力衰竭的直接病因是心腎陽虛，病理內涵包括氣(陽)、血與水的病變，將“溫陽利水、益氣活血”立為心衰治療大法。李慶海教授[11]認為心衰病由外因、內因，風寒濕熱邪氣等外因侵襲人體內功于心，素體虛弱、勞倦、飲食不節等內因病久傷心，發為心衰。總體病機為本虛標實，氣虛為本，故李慶海教授善用補氣藥輔以活血化瘀、利水祛濕，常以黃芪、白術益氣固表，瓜蔞、薤白、半夏寬胸散結，丹參、紅花活血化瘀，全蝎、蜈蚣通絡散結，葶藶子、車前子利水滲濕，干姜、桂枝溫中回陽。杜武勛教授[12]提出三個觀點，其一“倡導病證結合，多層次綜合辯證”是治療心衰的特點；其二將心衰分為緩解期、加重期，治法不同。“急則治其本、緩則治其標”，緩解期以生脈散益氣養陰、保元湯益氣溫陽、活血化瘀，加重期用真武湯、苓桂術甘湯治療寒瘀水結、己椒藶黃湯治療熱瘀水結證；其三強調心衰中醫發病機制為三焦功能失調。現代醫家從不同角度闡析心衰病的辯證論治及用法方藥特點，不論是從陰陽理論、三焦理論、臟腑辨證、三因治宜等均可為中醫學者提供辨證思路，有時看似兩家治法矛盾，但是只要方證相應，契合實際，相反相成盡可熔為一爐，不僅能減輕西藥帶來的不良反應，同時能明顯改善患者的臨床癥狀體征及提高患者的生活質量。

3 現代醫家治療心衰專方舉偶

中藥方劑治療慢性心力衰竭治則多以“益氣活血化瘀、溫陽活血利水”為原則，郭維琴[13]用黨參20g、黃芪30g、桑白皮12g、葶藶子15g、澤蘭15g、豬苓15g、車前子20g、茯苓15g等，自擬益氣補肺湯治療氣虛血瘀、水濕內停型心衰，效果顯著，且患者心功能亦見好轉；高尚梅[14]在心力衰竭(HEpEF和HFrEF)階段運用心衰合劑：太子參15g、黃芪40g、黃精20g、麥冬20g、五味子15g、山茱萸肉15g、生地黃10g、當歸10g、赤芍10g、川芎10g、丹參10g、地龍10g、葶藶子10g、柴胡10g、桔梗10g、茯苓20g、甘草6g，可明顯改善患者胸悶、氣短、心慌癥狀、降低NT-proBNP水平；國醫大師鄧鐵濤教授[15]應用益氣生火法治療心陽虛血瘀水停之證，方選淡附片(先煎)5g、干姜5g、赤芍15g、川芎10g、丹參30g、白術15g、炙甘草10g、葶藶子10g、生曬參10g、五加皮10g，服后喘憋氣促，下肢水腫癥狀均明顯減輕；馮慶濤[16]用參桂益心湯治療氣陰兩虛、血瘀水停型心衰，方劑組成：太子參15g、葶藶子15g、黃芪10g、丹參10g、澤瀉10g、紅花10g、陳皮10g、澤蘭10g、甘草10g、桂枝6g，治療后患者血清半乳糖凝集素-3、cTnT及NTproBNP明顯降低；同證心衰，張琪教授[17]組方：太子參20g、生黃芪20g、山萸肉10g、姜半夏10g、石斛10g、玉竹10g、黃連3g、丹參15g、桃仁10g、紅花10g、厚樸10g、澤瀉10g、豬苓20g、茯苓20g、桑白皮30g、酸棗仁30g，服用2周后面浮肢種、氣短乏力癥狀均明顯減輕。

4 中藥治療心衰的臨床研究

中醫藥治療慢性心力衰竭在病情穩定、改善預后和提高生活質量等方面具有明顯優勢[18]，中藥治療慢性心力衰竭可大體分為中藥湯劑、中成藥及針劑三方面，辨證施治選擇適用的治療方法，充分發揮中醫藥防治慢性心力衰竭的優勢。

4.1 中藥湯劑

張麗花[19]用歸脾湯加減聯合西藥治療100例氣虛血瘀型心力衰竭，觀察4個療程(4周為1個療程)，A組為50例對照組西藥治療，B組為50例西藥+歸脾湯加減，治療后得出B組比A組總有效率高11.8%(A組為78%、B組為89.8%)，心悸、氣短、疼痛、下肢水腫、消瘦癥狀改善明顯，左室射血分數(LVEF)明顯升高，左室收縮末期內徑(LVESd)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、NT-proBNP及C反應蛋白均明顯下降。趙艷[20]用自擬附芪強心湯治療陽虛水犯型慢性心力衰竭患者，選炮附子先煎20g 葶藶子30g 黃芪30g 澤瀉20g 丹參30g 當歸20g 桑白皮20g 人參20g 五味子9g，隨訪半年得出治療組心功能、證候積分、左室射血分數與左室舒末期內徑均對比對照組有明顯改善(P＜0.05)，并且半年再住院率低于對照組。林娜[21]使用平喘固本湯治療心肺氣虛型慢性心力衰竭患者4個月后，紐約心功能分級、6分鐘步行試驗、活動耐力均優效于對照組(P＜0.05)，且治療組50例患者未出現不良反應。周海瀛[22]通過回顧既往使用中藥湯劑的75例患者，發現中藥湯劑的使用能夠明顯改善慢性心力衰竭患者血鉀水平，減少補鉀藥物的使用劑量。王瑞[23]使用附子湯水煎劑在慢性心力衰竭大鼠模型上發現其方可明顯降低大鼠BNP、NT-pro、IL-6、TNF-α、Ang-II、ALD、CK、CRP指標含量，通過抑制RAAS系統活性，調節神經內分泌、改善心室重構，進一步改善心臟功能。王晶[24]使用黃芪煎劑治療慢性心力衰竭患者，觀察治療前后神經內分泌激素和心臟射血分數值的變化，發現CGRP、ANP、CNP、NYP水平明顯下降(P＜0.05)，左房最大、最小容積、左房內徑明顯減小(P＜0.05)，心功能容量HR、LVDd、LVDs指標明顯改善(P＜0.05)，LVEF明顯升高(P＜0.05)。綜上所述，慢性心力衰竭不同證型選擇正確的湯劑，可有效改善血清BNP、NT-proBNP、左室射血分數、紐約心功能分級等理化指標及心悸、氣短、疼痛、下肢水腫、胸悶等心衰癥狀。

4.2 中成藥

臨床使用中成藥治療慢性心力衰竭的種類多樣，大量的臨床研究證實中成藥可以改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、活動耐量，同時具有降脂、穩斑，增加LVEF、6分鐘步行試驗、降低血清BNP、NT-pro，增加心肌供氧量、心臟冠脈血流量的作用。芪參益氣滴丸[25]具有增加冠脈血流量、供氧量、清除氧自由基，改善微循環，改善患者癥狀。芪紅散[26]能夠優化慢性心力衰竭患者的循環壓力、增強左心收縮功能，有效提升整體治療療效。石俊宏[27]使用通心絡膠囊聯合福辛普利治療慢性心力衰竭患者，研究顯示血清IL-17、CRP水平，LVESV、LVEDD、LVEF、CO、CI、SV等指標均較治療前改善，并且觀察組(通心絡膠囊聯合福辛普利)上述指標顯著優于對照組(單用福辛普利組)(P＜0.05)，有效改善心功能。因中成藥使用方便、選方精良，臨床使用率很高，但中成藥臨床研究尚不全面，故需要開展針對中成藥的臨床大樣本、多中心、循證醫學研究，探究中成藥治療慢性心力衰竭的作用機制，全面評價中成藥治療慢性心力衰竭的優效性和安全性。

4.3 中藥注射液

中藥靜脈注射劑是以中醫藥理論為指導，采用現代技術從中藥的單方或復方中提取有效成分制成的無菌制劑，與傳統中藥劑型相比，生物利用度高、作用迅速，在疾病治療中發揮著重要的作用。文獻研究顯示中藥注射液對慢性心力衰竭患者能夠發揮良好的療效。參附注射液聯合凍干重組人腦利鈉肽[28]治療左心衰可改善患者心功能分級、降低血清Cys-C、Gal-3水平。李棟等[29]運用參麥注射液聯合丹紅注射液治療慢性心力衰竭患者，對照組予常規西醫治療，觀察組予中藥注射液+常規西醫治療，治療組有效率(81.40%)明顯優于對照組(66.67%)(Z=-2.222，P=0.026)，說明參麥注射液聯合丹紅注射液在改善患者心臟功能、生活質量方面均存在較好的效果。胡海殷等[30]在常規西藥治療方案上加生脈注射液治療慢性心力衰竭，對心功能分級、左室射血分數有改善作用，且優于單純西藥治療。綜上所述，中藥注射液治療慢性心力衰竭具有明確療效，無論是慢性心力衰竭急性加重期還是緩解期，具有養心復脈、益氣固脫、回陽救逆功效，治療心力衰竭急性加重期的中藥注射液還有待進一步研究。

5 總結與展望

盡管現代醫學治療慢性心力衰竭已取得很大進步，慢性心力衰竭病理機制復雜，中西醫結合治療心衰對患者臨床癥狀體征的改善、改善患者臨床預后，提高患者生活質量優勢更加明顯。且能降低西藥不良反應，相關文獻研究提示，中西醫結合治療慢性心力衰竭可改善冠脈微循環、增加冠脈血流量、調節神經內分泌細胞因子、利尿、減輕心臟負荷、減輕炎癥反應等作用。研究安全有效的中醫藥治療方法及制劑意義重大，通過對現有文獻的總結分析，可為中醫藥對慢性心力衰竭的大樣本、多中心臨床試驗研究奠定基石，建立有效可追溯的中醫藥療效評價體系，從而降低慢性心力衰竭患者發病率、再住院率，提高慢性心力衰竭患者的生存率和改善生活質量。