Super PATH入路微創全髖關節置換術的研究進展

馬淼，王雅君，錢耀文

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.復旦大學，上海 200433；3.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

人工全髖關節置換術是治療髖關節發育不良、完全移位的老年性股骨頸骨折、股骨頭壞死和撞擊綜合征等髖部疾患引起的髖關節疼痛、關節畸形和嚴重的功能障礙，已經廣泛應用于臨床。目前，全球每年有超過200萬患者行人工髖關節置換術。對于有髖部疾病的患者來說，全髖關節置換不僅是消除疼痛等癥狀的方法，也是恢復正常行走，重建髖關節穩定性，維持甚至提高勝過治療的舉措[1,2]。在全髖關節置換術中，微創手術通常以皮膚切口的大小來定義，微創全髖關節置換實際上也涉及有限的軟組織和骨性剝離。微創全髖關節置換術的優點包括住院時間短、康復迅速、失血量少和術后疼痛減輕，這主要是由于微創全髖關節置換術中肌肉和肌腱損傷相對較少[3]。微創髖關節置換術的缺點包括手術時間延長、視野受限、可能出現定位錯誤、手術內并發癥增多、手術學習曲線陡峭以及無法消除骨性撞擊等[4]。迄今為止，還沒有一種微創手術技術被證明絕對優于其他手術技術。但減少軟組織離斷及骨性剝離，通過肌肉及韌帶間隙完成手術已成為關節外科醫生追求的目標，為了傳統后外側入路造成的外旋肌離斷造成的問題，Chow教授提出了的SuperPATH微創技術，即經皮輔助保留關節囊的全髖關節置換術 (Supercapsular percutaneously-assisted total hip)，該技術聯合了通過“PATH入路”的經皮輔助經通道準備髖臼側和“SuperCAP”入路的股骨開孔和擴髓兩項技術，術中采取了由大轉子頂端偏后0.5cm-1cm與股骨長軸平行長約6cm～8cm的切口，鈍性分離臀大肌，經梨狀肌和臀小肌間隙暴露髖關節囊，無重要神經血管離斷及無下肢脫位情況下置入關節假體，是真正意義上的微創技術[5]。

1 SuperPATH的歷史發展

SuperPATH技術是融合了兩項微創后外側入路技術。2004年，StephenMurphy描述了一種新的組織保留手術技術，該技術允許通過保留髖關節囊的切口來準備股骨開口和股骨柄植入，該技術使用微創帶角度器械，利用臀中肌和小肌前方以及梨狀肌腱后方所形成的間隙。其結果是保留了外旋轉肌群、后關節囊，避免了股骨頭的脫位[5]。2004年，BradPenenberg等人開發了一種技術，該入路通過切口遠端1 cm的“通道”準備髖臼，而不需要繼續切開髂脛束或外旋肌群[6]。Roger等人在2012年用特殊的器械和牽開器來顯露和準備髖臼[7]。這種直接上入路需要股骨頭脫位，還需要常規松解聯合肌腱，有時還需要松解梨狀肌腱。SuperPATH技術吸取了上述兩種微創技術的優勢并改進創新；SuperPATH技術聯合了通過“PATH入路”的經皮輔助經通道準備髖臼側和“SuperCAP”入路的股骨開孔和擴髓兩項技術，術中采取了由大轉子頂端偏后0.5cm與股骨長軸平行長約6cm～8cm的切口，鈍性分離臀大肌，經梨狀肌和臀小肌間隙暴露髖關節囊，無重要神經血管離斷及無下肢脫位情況下置入關節假體，該技術由美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫學中心James Chow教授首次提出，而且早期結果顯示，平均住院時間為1.7天，并發癥率低，放射學結果與常規方法相當[8]。該技術即保護了髖關節周圍的外旋肌群和血管、神經，也保留了髖關節的完整性，同時也解決了髖臼假體安裝困難的問題，對患者髖關節穩定性、肌肉功能及步態影響較小，脫位率等并發癥低，能夠達到快速康復。2014年，SuperPATH引入中國，已在全國范圍內開展[9]。

2 技術核心

2.1 SuperPATH技術解剖特點

SuperPATH采取了由大轉子頂端偏后0.5cm與股骨長軸平行長約6cm～8cm的切口，切開淺層組織，顯露臀大肌筋膜并順臀大肌纖維鈍性分離，與傳統后外側入路比較，SuperPATH入路鈍性分離髖關節周圍的臀中肌、臀小肌，保留了梨狀肌和外旋肌群，沿肌肉間隙進入關節囊，保留髖關節前后方關節囊[9]。術中只需保持下肢無脫位情況下利用帶角度器械暴露關節囊并切除股骨頭，因為與常規后外側入路有類似的入路解剖標志，也可以因術中保留操作困難而轉為常規后外側入路，因為具有少組織切割與骨性剝離，因此有關節穩定、安全性高、肌肉功能恢復快及步態改變少和康復快等特點[11]。

2.2 SuperPATH入路手術方式[12,13]

將患者置于外側位，髖關節屈曲45°，內旋10°-15°，內收70°，使股骨縱軸與臀大肌方向一致，并拉緊梨狀肌，使股骨長軸與臀大肌平行，并在患者恥骨聯合及骶骨前后放置固定架，保證患者上半身無移位；盡量減少兩腿之間的墊子，并將病人放在手術床的前部，這樣可以使雙極頭有更多的內收。切口起自患側大轉子頂點，止于股骨大轉子，長約6cm～8cm。劈開臀大肌并放撐開器，可以看到梨狀肌。旋股內側動脈的一個分支通常位于肌腱上，可電凝止血離斷。利用臀中肌和梨狀肌之間的間隙，在髖臼前唇的臀中肌下放置一個鈍的的Hohmann拉鉤。稍微抬高膝蓋可減少梨狀肌的張力，使其更容易放置第二個拉鉤。經臀小肌和梨狀肌的間隙將關節囊小心切開并充分暴露，2把Hohmann拉鉤插入股骨頸前方、后方，牽開關節囊及周圍組織，顯露髖臼。用擺鋸距離大轉子近段1cm處將股骨頸鋸斷，離斷股骨頭圓韌帶，拔頭器取出股骨頭。用股骨開口器在股骨近端開口，用合適大小髓腔銼由小到大依次進行擴髓，直至擴髓與預期股骨柄安裝合適，二次截骨或者咬骨鉗去除多余骨質。在切口遠端1cm處建立經皮輔助工作通道，通過近端切口置入髖臼銼，經皮輔助工作通道置入髖臼銼動力桿，銼磨髖臼至同心圓狀態，植入臼杯，安裝聚乙烯內襯，助手協助下復位髖關節，沖洗槍沖洗術野后修復前關節囊，根據術中情況決定是否放置引流管，依次關閉切口，。

2.3 手術難點

SuperPATH入路全髖關節置換手術優勢在于不切斷外旋肌群、不脫位情況下經皮輔助安裝髖臼假體，這就為股骨柄的準備以及髖臼側假體安裝因手術視野限制增加了難度。股骨側準備要求術者精確選擇合適開口位置，一般選擇梨狀窩為最佳開口位置。也要求助手保持髖關節屈曲及內旋并略內收，方便暴露股骨梨狀窩；同時，由于切口暴露較少，在準備髖臼時仍具有難度，故在制作髖臼時，應使用帶角度牽引器械牽引股骨充分暴露術業，防止髖臼前上壁刨削過多導致髖臼塌陷[14]。

3 術后并發癥及處理

目前國內外對SuperPATH入路進行全髖關節置換的并發癥報道包括關節置換相關并發癥如：關節脫位、假體周圍骨折、假體感染、周圍皮膚感染等，以及圍手術期并發癥，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心腦意外、肺部感染等。J. Chow[15]報道了連續使用SuperPATH技術行全髖關節置換1000手術中提出共發生29例并發癥，包括：6例(0.5%)假體周圍骨折，4例(0.3%)有血栓形成，3例(0.2%)假體沉降，2例(0.1%)異位骨化，和1例(0.09%)發生脫位，無感染或神經血管損傷病例。

4 療效及加速康復

采用SuperPATH技術進行全髓關節置換術能夠讓年輕的初次進行髖關節置換的年輕患者受益，它更大的價值在于更多的股骨頸更易骨折老年患者，有可能讓患者髖關節功能恢復到損傷前程度，同時減少他們因并發癥而引起的住院時長[11]。2015年，Wade Gofton[16]等報道了全髖關節置換術后的30天再入院率和出院情況，共有479例全髖關節置換術患者納入研究。30天的所有原因再入院率、輸血率和平均住院時長分別為2.3%、3.3%和1.6天。超過91%的患者出院回家，4.1%的患者出院到專業護理機構，3.8%的患者出院到家庭保健機構，0.6%的患者出院到住院康復機構。并發癥包括脫位(0.8%)、假體周圍骨折(0.8%)和深靜脈痙攣(0.2%)，沒有感染報告。使用組織保留技術植入的患者30天全因再入院率降低(2.3%比4.2%)，與之前報道的患者相比，更多患者常規出院(91.5%比27.3%)，使用這種組織保留技術有可能顯著降低出院后的成本。2018年，J. Chow[14]報道了連續使用SuperPATH技術行全髖關節置換1000手術中提出平均手術時間、術中血液丟失、切口長度和住院時常分別是：75分鐘、150mL、7.4cm和1.4天。以上數據說明，SuperPATH技術保留外旋群及髖關節囊真實有效，能夠加速患者康復，能夠早起負重鍛煉，促進患者早日返回工作崗位以及家庭生活，減少個人及家庭負擔，進一步提高了患者及家屬的滿意度。

5 優勢與不足

5.1 SuperPATH技術的優點

SuperPATH技術融合了SuperCap技術中的股骨開孔和擴髓和PATH技術中的經皮輔助處理及安裝髖臼，既彌補了單一技術的不足，也符合關節外科醫生追求快速康復的理念。其優勢包括：創傷小，出血少，最重要的是不切斷任何外旋肌，從臀小肌與梨狀肌的肌肉間隙進入，一方面小切口且不進行肌肉離斷，減少術中出血量及顯露術野的時間，導致手術的安全性提高，尤其是沿臀小肌及梨狀肌間隙進入關節囊，不切斷外旋肌群及聯合腱，肌肉功能及步態影響較小，使術后患肢功能得以快速恢復；保留了關節囊的完整性，維持了原髖關節結構穩定性，降低了術后髖關節脫位的風險，患者在術后甚至手術當日即可完全負重進行功能鍛煉；也是因為保留了關節囊及未切段肌肉，術后早期即可進行全范圍的髄關節活動鍛煉。最后因為SuperPATH技術是在不脫位下進行股骨側及髖臼側假體的安裝，就避免了牽引導致的深靜脈血栓形成的可能，再次配合局部麻醉在切口周圍的使用，減輕了術后疼痛導致的患者不配合鍛煉的可能性。

5.2 SuperPATH技術的缺點

SuperPATH入路切口長約6cm-8cm，與同為后側入路的長約15cm的切口比較明顯較小，全程鈍性分離臀肌，不切斷任何梨狀肌及外旋肌群，導致手術暴露困難，術野差，使假體置入過程難度增大[17]；在Lewinnek[18]的研究顯示，因為術野髖臼定位、手術經驗及既往手術史都會影響假體植入難度，在300例全髖關節置換術中，有9例髖關節脫位。這些脫位通過測量髖臼角度進行分析。發生脫位時，可以看到髖臼假體前傾角的增加。杯位前傾15°±10°，外展40°±10°時，位錯率為1.5%。如果髖臼的定位不在這些值范圍內，則脫位率為6.1%，而且術后30天內是脫位高發時期。SuperPATH技術的于2014年引入中國，現階段能夠獨立完成該手術的醫院及醫生較少，對于習慣常規及其他入路的醫生來說，需要時間來學習該入路，Rasuli等[19]指出這些保留軟組織的THA入路可降低總體并發癥發生率，降低住院時長，并減少與康復相關的再入院率，但相比其他入路，SuperPATH入路手術時長在完成前50例后仍在降低，這表明在前50例患者之后熟練程度仍可繼續提高。

6 展望

全髖關節置換微創化及快速康復是關節外科醫師始終追求的目標，目前微創全髖關節置換手術方式較多，如DAA入路、bikini入路及SuperPATH入路等，而微創手術的真正內涵正在不斷充實完善，不僅僅是滿足小切口只為了表面的美觀，而更是追求少侵入、少離斷、少出血及快速康復。SuperPATH通過臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群，沿間隙進入關節囊，保留髖關節前后方關節囊，滿足了上述微創的理念，通過微創手術降低術后早期并發癥的發生率，實現早日出院、加速康復的近期臨床結果。而該技術對手術團隊要求高，不僅需要術者熟練使用術中的器械及設備，熟練髖關節周圍解剖關系，而且需要助手進行體位的擺放牽引給予術者最好的術野暴露。但由于目前該入路于2014年引入國內，應用臨床時間短，遠期效果仍是未知數，同時也不應忽視術野小、假體植入后錯位率高等不足。不過，隨著天璣機器人等導航設備的加入臨床應用及外科醫生操作經驗的積累，SuperPATH入路全髖關節置換將會實現長遠發展。