前庭功能檢查在良性陣發性位置性眩暈診斷中的應用研究

洪天祥，白忠

(昆明醫科大學第二附屬醫院耳鼻喉科，云南 昆明 650101)

1 前庭系統

人體維持平衡需要前庭系統、本體感覺系統和視覺系統的共同作用，其中，前庭系統起著主導作用，前庭系統包括外周感受器、傳入神經、前庭神經核、傳出神經和效應器五部分，其中，以前庭神經核為界，分為中樞前庭和外周前庭。外周前庭存在于內耳中，半規管、球囊、橢圓囊便是其重要的組成部分。

前庭系統是人體感知平衡的精密系統，參與了認知、記憶等過程。前庭系統功能障礙時，前庭感覺與來自本體感覺以及視覺不同步，產生運動錯覺，這就是眩暈產生的原因[1]。研究表明前庭障礙患者會產生認知缺陷，并伴有焦慮和抑郁[2]?；颊唛L期受身體、心理雙重打擊，會呈現為嚴重社會行為障礙[3]。

2 良性陣發性位置性眩暈

2.1 良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是典型的外周前庭障礙疾病，是以頭位改變所誘發的、反復發作的短暫眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周前庭病變。具有自限性[4]。

2.2 病因

研究表明，BPPV發生與性別年齡相關，以女性多見，BPPV的年發病率為 (10.7～600) /10萬，而且40歲以上人群發病率明顯增加[5]。在為期3年的多因素Logistic回歸分析顯示，BPPV的發病與頭部外傷、耳部疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、骨質疏松、吸煙及焦慮相關[6]。新近研究表明雌激素[7]、維生素D[8]、尿酸[9]可能是BPPV的危險因素。

2.3 病理生理學

在過去的40年中，我們對BPPV病理生理機制的理解已經有了很大的發展。最初的病理生理機制是由Harold Schuknecht提出的，他利用顯微鏡照相技術，發現附著于壺腹嵴帽上的嗜堿性顆粒。目前理論普遍認為，BPPV是耳石脫落至半規管內所致。公認的學說為以下兩種：

(1)管結石癥：頭部在受累半規管的平面運動后，耳石受重力影響，帶動內淋巴液流動，壺腹嵴頂發生偏移誘發電活動，從而引起位置性眩暈和眼震。

(2)嵴帽結石癥：此型較少見，是由于耳石黏附于半規管壺腹嵴帽，使其對重力較為敏感，頭位變動易誘發位置性眩暈和眼震[10]。

以上兩種學說都基于耳石脫落。Gacek研究分析耳石脫落是正常的退化現象，該現象可能與半規管內耳石器抑制機制的缺乏相關[11]。

從BPPV的病理生學基礎來說，半規管功能與BPPV的發生發展關系密切。根據受累半規管不同，BPPV分為前半規管型、后半規管型、水平半規管型及混合型，其中發病率最高的是后半規管。

2.4 目前對于BPPV最有效的治療方法是復位，可通過手法或機器進行，手法復位是在半規管結石理論上提出的，已被美國耳鼻喉咽喉頭頸外科學BPPV診療指南推薦為BPPV的首選治療方法[12]。不同分型的BPPV復位方式有差異，后半規管通常采用Semont手法或Epley手法；水平半規管則采用翻滾復位法或Gufoni手法；而較少見的前半規管采用Yacovino手法或反向Epley手法，正確的復位方法能夠快速有效將移出的耳石通過特定角度的頭位改變重新送回前庭，從而改善眩暈癥狀，減輕患者痛苦，該法易于操作，費用較低，患者容易配合，因此在臨床被廣泛應用。除此之外，可輔以營養神經治療，如甲鈷胺；改善耳部微循環的藥物，如甲磺酸倍他司汀及銀杏葉提取物；前庭抑制劑，如地西泮、苯海拉明；中醫針灸；前庭康復等多種手段提高療效，減少復發。對于頑固性BPPV，可采用外科手術治療，如后壺腹神經切斷術、半規管填塞術，但手術治療技術難度大，存在導致聽力下降等風險，故常列為最后考慮的療法。

3 前庭功能檢查與冷熱實驗

3.1 前庭功能檢查

前庭功能檢查是通過特定的儀器和方法，產生自發或誘發的眩暈和眼震，對前庭系統功能進行定性或定量評估，有助于明確病變部位、性質和程度，是眩暈、平衡障礙等疾病診治的必要手段[13]。前庭功能檢查可為眩暈癥診斷提供依據，價值顯著[14]。

基本的前庭功能檢查包括定標測試、自發和凝視性眼震、視跟蹤眼動、位置試驗、冷熱試驗、旋轉試驗，另外，還包括一些目前應用少，選擇性低的檢查，如前庭誘發肌源性電位、視頻頭脈沖試驗[15]。

3.2 冷熱試驗(Hallpike caloric test)

背景：冷熱試驗是由Robert Bárány在1907年首先提出的，他描述了冷熱試驗的方法與機制。20世紀40年代早期，雙溫試驗逐漸走進臨床診所，這項檢查為眾人所知主要來源于Fitzgerald&Hallpike (1942) 的研究成果。

神經通路：前庭眼動射，是前庭受刺激后誘發的眼球運動，目的是產生與頭轉動方向相反的眼動，以維持視網膜成像的穩定，前庭眼動性眼震異常一般提示外周前庭功能障礙。

機制與原理：即以不同溫度的水或氣分別刺激兩側迷路，溫度變化引起內淋巴密度變化，重力作用下形成內淋巴液流動，作用于壺腹嵴頂而誘發眼震。曾經也有學者指出另一個次要的機制是不依靠重力，認為前庭神經本身的受溫度刺激有關[16]。冷熱試驗目前仍然是確定迷路反應最有用的實驗室檢查，針對成人而言，目前推薦的灌注順序為先熱刺激，再冷刺激[17]。早期多用冷熱水進行試驗，后逐步改進為冷熱氣試驗，冷熱氣可以用于冷熱水試驗禁忌的患者，如外耳道炎、鼓膜穿孔或耳部手術后的患者[18]，且氣的舒適度比水好，相關學者研究表明多名正常人在冷熱水試驗后眩暈感或頭昏感持續1～24小時，而冷熱氣試驗引起眩暈不適僅持續數分鐘至半小時[19]。

評價冷熱試驗的參數有：

(1)半規管輕癱canal paresis (CP)：分別刺激兩側迷路引起的兩側眼震慢相速度之差與之和的百分比。正常不大于25%。CP=((RW+RC) - (LW+LC)) / ((RW+RC) + (LW+LC)) ×100%，其中RW、RC、LW、LC分別為右耳熱刺激、右耳冷刺激、左耳熱刺激和左耳冷刺激內耳時最強反應期的眼震慢相速度均值。CP增大常見于雙側前庭功能不對稱，可見于一側外周受損或雙側外周不對稱性受損。

(2)優勢偏向directional preponderance (DP)：左、右方向眼震慢相速度之差與之和的百分比。正常不大于30%，增大常提示前庭雙向反應不對稱，一般多伴有自發眼震存在，可見于外周或中樞病變。但此參數呈動態變化，評判價值存在爭議[20]。

(3)固視抑制：即中樞抑制凝視抑制或，指在眼震極盛期進行固視。關于該指數的正常范圍尚沒有達成一致。對于正常人和有前庭周圍性疾病的患者，通常低于50%。如果超過這個數值，需懷疑中樞性疾病[17]。

根據以上三個參數代表的不同意義，最能反應半規管功能的便是CP值。

原發性BPPV患者的雙溫試驗臨床特點一直都存在爭議。由于解剖因素，一般認為該試驗主要反映水平半規管的功能[21]，但Aw曾研究表明，垂直半規管也受冷熱試驗影響，推測可能與三個半規管內淋巴相通相關，也可能是前庭上下神經間電信號互傳的結果[22]。

唐小武等人曾研究水平半規管BPPV患者在復位之后，前庭功能恢復到患病前水平。表明BPPV患者的前庭功能改變是暫時的，具有可逆性。但存在大量文獻證明BPPV患者復位后冷熱試驗仍會有異常[23]，且有文獻報道[24]，BPPV 患者 CP 可發生于病變的同側、對側或雙側，提示冷熱試驗異常不僅受耳石影響，還可能由于前庭系統存在更廣泛的病變。也為臨床提供的這樣的思路：對于BPPV 患者來說，比較耳石復位前后CP值可進一步證實耳石是否為影響半規管功能的單一因素，也可以大膽猜想：耳石脫落是前庭系統病變的結果，所以耳石復位后，前庭系統本身的病變沒有得到解決，那么耳石復位在本質上來說是否真正讓BPPV的前庭功能恢復正常，有待進一步研究。

冷熱試驗對BPPV的診斷及預后價值顯著。李代波等人研究表明部分BPPV患者的冷熱試驗存在異常，且病程長的患者更容易發生CP[25]。Bi，Jingtao等人證明CP異常的患者更容易復發，應強調冷熱試驗在BPPV患者的治療計劃和預測復發中的價值[26]。相關研究指出眩暈患者在急性發作后2 周，對前庭誘發性試驗能夠耐受，此階段進行前庭功能檢查，可以獲得更多的陽性結果。為我們提供了冷熱試驗檢出陽性的最佳時期[27]。

4 總結

前庭疾病的發病與前庭檢查之間存在復雜聯系，前庭功能檢查不僅可以幫助患者緩解眩暈等自主癥狀，還能明確原發疾病以及進行更精準的治療。目前國內對BPPV前庭功能的檢測研究不多，冷熱試驗作為前庭功能檢查中比較經典的一項，具有易操作，較便宜等特點，研究BPPV的患者冷熱試驗的相關檢測數據，可為BPPV的診斷及預后提供有效的依據，對BPPV患者的前庭功能產生新的認知，故亟待耳鼻喉科醫生提供多中心的研究結果來證明此相關性，為BPPV患者的診斷和治療帶來福音。