ICU機械通氣患者中西醫結合肺康復的現狀調查

許美馨，張松，植麗佳，龍坤蘭(通信作者*)

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院重癥醫學科，四川 成都 610075)

0 引言

機械通氣(MV)在ICU搶救、治療過程中應用廣泛，通過人工氣道的建立，給患者提供呼吸支持，但在維持生命活動的同時，機械通氣也帶來一些難以避免的并發癥，包括呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、重癥監護病房獲得性肌無力(acquired weakness in the intensive care unit，ICU-AW)、呼吸機相關性膈肌功能障礙(ventilator associated diaphragmatic dysfunction，VIDD)等，導致患者脫機困難，延長其ICU住院時長。因此，如何有效的預防機械通氣相關并發癥，縮短機械通氣患者ICU住院時長，更早的進行肺康復訓練成為一個值得深入探討的問題。

1 肺康復理念和研究現狀

1974年，美國胸科醫師學會(ACCP)首次提出肺康復定義，20世紀80年代，肺康復作為藥物治療的補充，開始逐漸被臨床醫師所認識，認為肺康復治療在一定情況下優于心理療法。

直到1997年，美國胸科醫師學會(ACCP)與美國心血管肺康復學會(ACCVP)聯合發表了首部肺康復循證醫學指南，并在2007年更新了該指南。新版指南中對于肺康復的定義采用了2006年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)的定義[1]，“肺康復是指采用多學科、個體化的綜合干預措施，對伴癥狀和日常活動能力降低的慢性肺疾病患者的康復治療。在個體化治療措施中加入綜合性肺康復方案，其目的是緩解患者臨床癥狀，維持理想生命活動，穩定或逆轉疾病狀態，增強患者依從性，減少醫療保健費用。”該指南在2013年被再次更新，更新中對肺康復的定義采用了2013年ATS/ERS的定義[2]，指出“肺康復是指在充分、全面、綜合評估患者病情后，釆取一系列有循證醫學證據、多學科支持、全面綜合干預的非藥物治療方法，對伴有臨床癥狀、日常生活能力降低的慢性呼吸系統疾病的患者采取的康復治療”。多學科、全面綜合性肺康復治療包括對患者肺功能的評估、肌肉關節的訓練、呼吸功能的訓練、各種物理療法、營養支持和心理疏導等，多學科團隊應包括康復、運動、呼吸、營養、心理治療師及其他專業人員，旨在對患者個體化治療的過程中，全面干預，綜合評估，使患者身體機能和心理狀況均達到較為理想的水平[3]。

國外肺康復理念建立至今，已有40余年的臨床經驗，認識較為成熟，國內起步較晚，相關研究及推廣尚處萌芽階段，對于機械通氣患者早期肺康復訓練的認識和應用則更為不足。

機械通氣患者由于長期臥床、自主呼吸做功減少，導致膈肌活動減弱、肺功能受限、肌肉廢用性萎縮[4]。Sandra Palus[5]等研究發現，健康成年人50歲以后，肌肉質量每10年下降1%-2%，肌肉力量平均下降1.5%左右，長期臥床者下降速度更快。C.M.Jankowski[6]等研究亦發現，健康成年人臥床2周后，股四頭肌的肌肉質量下降5%-9%，肌肉力量下降20%-27%，Kirk L English[6]等研究也證實，老年人在長期臥床情況下，肌肉萎縮更為明顯，大概是健康成年人的3-6倍。ZudinA.Puthucheary[7]等研究則發現，ICU機械通氣患者，肌肉萎縮速度在多器官損傷的情況下，比單一器官損傷時更快，對此類機械通氣患者進行肌肉活檢，發現了炎癥、壞死的肌肉組織，和被脂肪、結締組織替代的萎縮的肌肉，這些病理因素加重肌肉力量的下降。而且ICU機械通氣患者常配合鎮靜鎮痛藥物和廣譜抗菌藥物的使用，在一定程度上增加了院內感染風險，導致呼吸機相關性肺炎。一旦出現機械輔助通氣相關并發癥，就會增加其呼吸機使用時間，出現脫機困難，延長其ICU 住院時間，對后期康復產生不利影響。所以，預防ICU機械通氣患者肌肉萎縮，對改善患者預后尤為重要。

M A Spruit[8]等研究發現，肺康復訓練可以改善呼吸困難，提高心肺耐力和日常生活能力。傳統觀念認為，肺康復治療只在重癥患者轉出ICU后進行，但吳淼[9]等研究發現，早期肺康復治療可以提高撤機成功率，降低機械通氣相關并發癥的發生率，且能明顯縮短ICU住院時間，對患者預后產生有利影響。李桃姿[10]等研究也發現，早期肺康復訓練的實施，對患者肺功能的改善和身心健康恢復有積極促進作用，值得臨床推廣應用。Bailey[11]等研究認為，早期肺康復治療應在患者進入ICU 24h內，由專業的康復醫師進行康復評定后，與臨床治療同時進行。有研究顯示[12]，呼吸肌在機械通氣持續18h后即開始出現不同程度的萎縮，這種萎縮隨著機械通氣時間的延長而逐漸加重。故Misak[13]等認為，ICU機械通氣患者一旦生命體征平穩，即可開始進行早期肺康復訓練和物理治療。歐洲呼吸學會(ERS)和歐洲重癥監護學會(ESICM)建議，ICU機械通氣患者開展早期肺康復訓練，需在生命體征平穩，全面評估患者病情后，在多學科協作、專業康復人員監護下進行[14]。

2 現代醫學肺康復模式

現代醫學在肺康復方面優勢明顯，不僅具有實時監測、防控等設備，還有愈加完善的評估策略和多樣化的康復手段，以實現方案的早期化、客觀化、規范化、專項化、階段化和個體化，針對性的進行更加有效的肺康復訓練。目前臨床常用的肺康復方案具體如下：

2.1 運動訓練

運動訓練通過提高機體有氧代謝能力、增強肌肉肌力和運動耐力，促進氣體代謝，改善肺功能，提高生活質量。有研究支持，運動訓練使肺康復獲益[8,15]。運動訓練包括力量訓練和耐力訓練，包括啞鈴負荷運動、伸展彈力帶訓練等上肢運動訓練，和功率自行車、步行訓練等下肢運動訓練[16]。對無法配合的患者進行被動運動訓練，包括關節活動度的訓練、體位擺放、腹肌抗阻訓練、振動排痰儀排痰等[9]。

2.2 呼吸訓練

呼吸訓練能提高患者呼吸肌功能，促進痰液排出，改善肺部血液代謝，增加氣體交換功率。呼吸訓練包括呼吸方式訓練和呼吸肌肉鍛煉，主要的呼吸方式訓練包括縮唇式呼吸和腹式呼吸，呼吸肌肉鍛煉包括呼氣肌鍛煉和吸氣肌鍛煉[17]。有學者認為，吸氣肌鍛煉能改善患者吸氣肌的肌力、運動耐力和呼吸困難指數[18]。目前被廣泛認可的吸氣肌鍛煉方式包括：閾值壓力負荷訓練、阻力呼吸訓練和重復呼吸環路二氧化碳過度通氣訓練。也有研究發現，呼氣肌鍛煉雖然能改善患者的呼氣肌肌力和耐力，但對患者呼吸困難的癥狀改善無顯著效果[19]。隨著儀器設備的更新，現也逐漸將三球式呼吸訓練器訓練、運用Powerbreathe吸氣訓練器訓練、反饋式呼吸電刺激訓練納入肺康復呼吸訓練中。

2.3 物理治療

2.3.1 神經肌肉電刺激(neuro-muscular electrical stimulation，NMES)

神經肌肉電刺激可節律性的收縮特定肌群，防止肌肉失神經支配性萎縮，促進周圍神經再生，改善神經支配器官功能，增加肌肉收縮力[20]。有研究表明，神經肌肉電刺激還可改善患者肌肉的血液循環和淋巴回流，有保證肌肉正常代謝等作用[21]。但神經肌肉電刺激臨床應用尚不成熟，更多深入的研究，還需臨床進一步探索。

2.3.2 重復功能性磁刺激(repeated functional magnetic stimulation,rFMS)

研究證明[16]，對于高位脊髓損傷(C3-7)的患者，通過rFMS刺激其損傷相應節段的脊神經，可提高該脊神經所支配的呼吸肌功能，從而改善肺功能，增加肺吸氣容量和潮氣量[22]。但目前rFMS主要應用于脊髓損傷的肺康復訓練，還未推廣至其他疾病，更多深入的應用尚需進一步探索。

2.3.3 超短波治療(ultrashort wave therapy,uSVT)

超短波治療能增強機體巨噬細胞的吞噬功能及免疫功能，促進支氣管及其周圍組織的修復，改善患者肺通氣功能[23]。目前在AECOFD患者的肺康復訓練中應用較多，但其對急性、亞急性炎癥的良好效果已形成共識[24]，可在ICU機械通氣患者的肺康復訓練中嘗試使用。

2.4 營養支持

ICU機械通氣患者，尤其是長期臥床患者，多因膈肌功能障礙、長期攝入能量不足、消化吸收功能減弱、精神壓抑等原因導致不同程度的營養不良，而此類病人常伴隨感染、組織缺氧、應激等情況，能量進一步消耗，對營養需求更高，因此，對機械通氣患者進行合理、有效的營養支持至關重要[17]。營養狀態的改善能增強機體免疫功能，對后期恢復產生有利影響。進行營養干預時應根據個體差異科學膳食，合理分配蛋白、脂質、糖等營養物質的熱量比，適當增加富含維生素、微量元素以及易消化食物的攝入，必要時可給予藥理營養素調理腸道菌群及免疫功能，使身體各項指標盡量維持平衡狀態。

2.5 心理疏導

ICU機械通氣患者多合并不同程度的焦慮/抑郁，有文獻報道[25]，幾乎95% ICU住院患者出現抑郁、焦慮、恐懼和沮喪等負面情緒。研究證實[26]，對ICU患者進行個體化心理干預治療可以改善患者心理負面狀態、提高患者治療依從性、縮短機械通氣時間和ICU住院時間。因此，為提高肺康復治療效果，對患者進行定期的心理評估，通過交流、鼓勵、啟發等心理支持和疏導手段，使患者樹立正面信念，積極配合治療，是切實可行的治療方案。

3 傳統醫學肺康復理念和方法

中醫肺康復內容歷史悠久，經驗豐富，如太極、五禽戲等，都是早期中醫肺康復手段的代表，雖然其在國內應用廣泛，但首次提出中醫肺康復理念是在二十世紀九十年代以后，且目前仍沒有形成確切的理論體系。其內容主要包括：中藥內服、服氣吐納、功法鍛煉、針灸按摩、中醫藥膳、心理治療等。

3.1 中藥內服

中醫以整體觀念、辨證論治作為臨床用藥指導思想，對于ICU機械通氣患者而言，以強調肺、脾、腎三臟為主。因肺為華蓋，居高位，當先受邪，日久累及脾、腎，臟腑之氣衰，有形之邪生，故此類患者多合并痰濁、血瘀、水飲等，臨床需根據病情，辯證用藥。

3.2 服氣吐納

中醫認為元氣乃一身之根，服氣可凝精練形，《云笈七簽·諸家氣法部》[27]篇云：“元氣本一，化生有萬。萬須得一，乃遂生成。萬若失一，立歸于死，故一不可失”，強調元氣的重要性。《難經·第八難》[28]篇中提到：“諸十二經脈者，皆系于生氣之原。……此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。”因此保元氣、服清氣，是肺康復吐納法的精髓所在。吐納法以應于天時、守神定息、存思導入三丹田為特點，包括服氣吐納法、胎息法、咽氣服氣法等[29]。

3.3 功法鍛煉

功法鍛煉是中醫肺康復的重要手段，早在《呂氏春秋》就提出“動以養生”的理念，認為“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁”。目前肺康復訓練中應用較多的功法鍛煉是2003年國家體育總局健身氣功管理中心，根據傳統功法重新編創的四套動功，包括五禽戲、六字訣、八段錦、易筋經及內養功[30]。多項臨床研究表明[31-34]，八段錦、五禽戲、易筋經、六字訣均可改善患者呼吸困難等臨床癥狀，增強呼吸肌肌力與耐力，改善肺通氣和換氣功能。

3.4 針灸推拿

3.4.1 針刺《靈樞·本臟》指出

“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”人體經絡是全身氣血運行的通道，內屬臟腑，外絡肢節，溝通表里內外、五臟六腑，通過針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷、埋線等可激發機體氣血運行，協調陰陽，疏通經氣，恢復臟腑功能[27]。胡峻[35]等研究發現，針刺尺澤、內關、足三里等穴位能夠明顯促進患者肺功能恢復，提高患者生活質量。臨床應用時，需根據患者病情、體質、治療狀況，辨證取穴。

3.4.2 艾灸明代醫家李言贊艾葉

“治病灸疾，功非小補”“可以回垂絕元陽”“艾葉……灸之則透諸經，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣。”“藥之不及，針之不到，必須灸之”灸法通過熱灼穴位，熱力協藥力透入肌膚，經脈氣血得以溫通，氣巡周身，溫養臟腑。劉韶瑞[36]等研究發現艾灸大椎、肺俞、定喘、豐隆、足三里可改善患者呼吸困難等癥狀，提高運動耐力及機體免疫力。

3.4.3 推拿

推拿是以中醫臟腑經絡學說為理論基礎，運用推、拿、按、摩、?、揉、捏、點、拍等手法，作用于經絡腧穴上，以達到疏經通絡、推行氣血、扶傷止痛、調和陰陽的療效。《素問·血氣形志》中說：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”有研究證明，胸部推拿按摩可提高胸部關節和肌肉的靈活性，對改善肺功能，降低呼吸能耗有重要意義[37]。

3.5 中醫藥膳

肺為清臟，喜潤惡燥，飲食宜清淡，機械通氣患者久病體虛，又因創傷，臟腑之虛更甚，故飲食宜輕補為主，不應過多食用人參、阿膠等物。中醫藥膳還可提高機體免疫能力，如沙參、麥冬、百合、貝母等潤肺之品，配以山藥、蓮子仁、白扁豆、薏苡仁等健脾養胃之物，滋肺潤脾，改善臟腑功能[38]。中醫講藥食同源，以中醫整體觀念、辨證論治為理論基礎，根據疾病的不同證候，利用食物的性味歸經來調整臟腑陰陽的盛衰，將藥療和食療有機結合，以達到扶助正氣、祛除病邪、恢復健康的目的，常用方式包括藥膳、藥茶、藥粥等[39]。通過這種生活滲透性的、溫和的調養方式，使患者臟腑功能逐漸恢復至相對理想水平。

3.6 心理治療

中醫講究“形神一體”“天人相應”，認為人體是一個形、神相生相長、相互為用的整體，認為人與環境和諧統一。情志和疾病之間存在著“因病而郁”、“因郁而病”的相互關系，積極樂觀的精神狀態對維持機體陰平陽秘、氣血通暢有著重要的臨床意義。《素問·保命全形論》中將中醫心理治療稱為“治神”，“形神同治”是中醫養生康復學的重要指導思想。ICU機械通氣患者因為身體機能受損，呼吸困難，活動受限，易滋生焦慮抑郁等負面情緒，而這些負面情緒又直接或間接導致患者病情的加重。中醫心理治療以其“調心”的特性，有助于消除或改善患者的負面情緒，達到舒暢氣機的作用。其中行為治療法、澄心靜志法、移情易性法在肺康復心理治療中得到較多應用[27]。另外，保持周圍環境安寧，空氣清新自然，才能使肺臟更好的“吸清呼濁”。

4 中西醫結合肺康復模式探討

中醫以其特有的治療方法，如中藥、針灸、推拿、吐納等，來補益肺脾腎三臟虛損，提高其生活質量，西醫則借助現代科技手段，來減輕臨床癥狀，改善預后，兩者各有其優勢，前者以調理臟腑為主，后者對癥狀改善的針對性更強。多項臨床研究[40-43]顯示，中西醫結合肺康復療效顯著，明顯優于單一肺康復訓練，值得臨床大力推廣。楊挺偉[44]、耿艷霞[45]等所做的臨床研究中，將電針與中醫針灸取穴聯合應用，以《內經》“治痿獨取陽明”為理論基礎指導取穴，在ICU機械通氣患者的肺康復治療中取得了顯著的臨床療效。同理類證，中醫功法與西醫運動療法的結合、中醫吐納與西醫呼吸訓練的結合、中醫藥膳與西醫營養支持的結合、中醫針灸推拿與西醫物理治療的結合等在早期肺康復訓練中的獲益均值得期待。

中西醫結合在ICU機械通氣患者早期肺康復訓練中的前景良好，但在國內全面推廣應用仍存在較大困難，原因有三，一是目前國內對于ICU機械通氣患者早期肺康復訓練的認識仍處于較為初級的階段，臨床仍未得到全面廣泛的應用；二是目前國內缺乏在這方面的大樣本臨床試驗，沒有循證醫學證據的支持；三是國內缺乏一支多學科協作的專業肺康復團隊[46]。因此，如何將早期肺康復理念推廣普及，如何培養一支具備中西醫結合二套本領的肺康復團隊是目前急需解決的問題。

5 小結

綜上所述，中西醫結合肺康復在ICU機械通氣患者中具有廣闊的發展前景，但其作為一個新興的康復模式，在國內尚處于起步階段，更多深入的內容，還需要臨床不斷的實踐和探索。