大腦中動(dòng)脈高密度征在急性缺血性卒中的研究進(jìn)展

鄧榕，陳陽(yáng)美

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400010)

0 引言

急性缺血性腦卒中的診斷，除了病史及快速仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查外，頭顱CT掃描是獲取腦卒中早期影像資料的關(guān)鍵檢查。缺血性腦卒中急性期頭顱CT平掃能見(jiàn)到腦梗死早期征象，包括：大腦中動(dòng)脈高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)、島帶征、豆?fàn)詈四：鳌⑵に栀|(zhì)分解不清、腦溝消失等。HMCAS是CT上最早出現(xiàn)，而且比較常見(jiàn)的急性大腦中動(dòng)脈閉塞征象之一，它常常先于或者伴隨其它征象出現(xiàn)。大腦中動(dòng)脈高密度征是急性缺血性腦卒中患者在非增強(qiáng)CT(non-contrast computed tomography，NCCT)上大腦中動(dòng)脈走形區(qū)上的高密度影，常常提示大腦中動(dòng)脈閉塞，為臨床接受的提示管腔存在血栓的超早期影像學(xué)特征。本文就大腦中動(dòng)脈高密度征在急性缺血性卒中早期診斷及鑒別診斷、靜脈溶栓治療、機(jī)械取栓治療中的應(yīng)用做以下綜述。

1 大腦中動(dòng)脈高密度征及其形成原因

1.1 大腦中動(dòng)脈高密度征

大腦中動(dòng)脈高密度征是動(dòng)脈高密度征(hyperdense artery sign，HAS)中最常見(jiàn)的一種，由Gacs等于1983年首先報(bào)道[1]。HMCAS目前公認(rèn)是大腦中動(dòng)脈M1段血栓所致，廣義的HMCAS是指累及大腦中動(dòng)脈的M1、M2、M3段乃至整個(gè)大腦中動(dòng)脈的血栓。它提示急性血栓形成或者外源性栓子導(dǎo)致的大動(dòng)中動(dòng)脈閉塞，所以HMCAS對(duì)早期發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞有指導(dǎo)意義。但是因其受很多因素的影響可能導(dǎo)致誤判，臨床中需要加深認(rèn)識(shí)，提高識(shí)別能力。

累及大腦中動(dòng)脈M2、M3段閉塞的高密度征，被稱(chēng)之為外側(cè)裂大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征。Barber[2]等研究認(rèn)為大腦中動(dòng)脈外側(cè)裂點(diǎn)征是大腦中動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端栓塞的影像學(xué)標(biāo)志，由于大腦中動(dòng)脈M2、M3段走形和M1段方向不一致，CT平掃時(shí)掃描平面和M2、M3段血管相截，當(dāng)管腔內(nèi)存在血栓時(shí)，CT平面內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)高密度圓點(diǎn)，故稱(chēng)之為“外側(cè)裂大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征”。大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征也能讓臨床醫(yī)師快速確認(rèn)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)缺血性事件，仍有重要的診斷和治療提示意義。

大腦中動(dòng)脈M2-M3段腔內(nèi)血栓導(dǎo)致的高密度征，在CT矢狀位重建上可獲得大腦中動(dòng)脈矢狀位線征，Mannel[3]等通過(guò)對(duì)大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征患者進(jìn)行多平面重建得到大腦中動(dòng)脈矢狀位線征，進(jìn)一步對(duì)大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征進(jìn)行深入分析。

1.2 大腦中動(dòng)脈高密度征形成原因

1.2.1 動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓

HMCAS常常提示急性血栓形成或者外源性栓子導(dǎo)致的大動(dòng)中動(dòng)脈閉塞，從而在CT掃描后管腔內(nèi)的血栓在影像學(xué)上表現(xiàn)為高密度。不是所有動(dòng)脈內(nèi)血栓都形成HMCAS，目前研究HMCAS的形成與血栓成分存在明顯相關(guān)。一項(xiàng)使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行的薈萃分析顯示在大動(dòng)脈急性閉塞中[4]，富含紅細(xì)胞血栓常見(jiàn)于伴有大動(dòng)脈高密度征的患者。紅細(xì)胞占主要成分的血栓更容易出現(xiàn)HMCAS，而纖維蛋白和血小板為主要成分的血栓不容易出現(xiàn)HMCAS。

1.2.2 管壁鈣化

腦動(dòng)脈鈣化是高血壓、高血脂、糖尿病等原因?qū)е碌膭?dòng)脈粥樣硬化，或者血管損傷、衰老等原因?qū)е碌钠毡榇嬖诘牟±肀憩F(xiàn)。腦動(dòng)脈鈣化在年老患者中常見(jiàn)。在CT的平掃中可以表現(xiàn)為腦動(dòng)脈走形區(qū)的多為不均勻的、對(duì)稱(chēng)的高密度征。

1.2.3 紅細(xì)胞比容

紅細(xì)胞比容也叫紅細(xì)胞壓積，是指紅細(xì)胞占血漿容積的比例，由于白細(xì)胞和血小板占血液總?cè)莘e的比例低，故血細(xì)胞比容很接近血液中的紅細(xì)胞比容。血細(xì)胞比容增高，臨床常見(jiàn)于大面積燒傷、嚴(yán)重脫水、原發(fā)性或者繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等。王鐸堯[5]等研究認(rèn)為高原紅細(xì)胞增多癥患者腦部病變是以顱內(nèi)血管密度增高為主要表現(xiàn)，腦內(nèi)動(dòng)脈CT平掃密度值與正常人相比呈明顯升高，呈現(xiàn)類(lèi)似“增強(qiáng)”的征象。而且腦動(dòng)脈的CT密度與血液中血紅蛋白濃度呈正相關(guān)。Rauch[6]等研究顯示高密MCA的患者比無(wú)高密MCA的患者具有更高的血細(xì)胞比容和較高的高血壓和糖尿病患病率。較高的血細(xì)胞比容可能增加了血液的密度，而糖尿病和高血壓患者血管高密度與血管壁內(nèi)鈣化有關(guān)。我國(guó)學(xué)者也報(bào)道大腦中動(dòng)脈高密度征可能與高紅細(xì)胞比容、血管壁鈣化等因素有關(guān)[7]。

2 大腦中動(dòng)脈高密度征的診斷和鑒別診斷

2.1 HMCAS的敏感性與特異性

HMCAS常常是指大腦中動(dòng)脈血栓所致，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)師緊急處理，而非指血管壁鈣化及血細(xì)胞比容增高導(dǎo)致的血管密度增高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道HMCAS的檢出率從12.1%-70%不等，Tomsick等[8]研究提示HMCAS檢出率為12%，作者在對(duì)可疑中風(fēng)患者的頭顱CT回顧性分析中提示HMCAS較為普遍，它的存在預(yù)示著大面積梗塞的發(fā)展，但是它的缺失并不排除腦梗死可能。郭毅佳[9]等報(bào)道通過(guò)多模式CT大腦中動(dòng)脈致密征檢出率為17.1%。Novotna[10]研究顯示率為19%，Romano[11]研究表明，在急性大面積缺血性病變中，約70%的患者可以通過(guò)多層螺旋CT檢測(cè)到HMCAS。而且確認(rèn)HMCAS的敏感性為71%；特異性為100%。檢出率的高低和不僅和病人的選擇有關(guān)，而且和CT掃描的層厚相關(guān)，HMCAS為大腦中動(dòng)脈閉塞，選擇的卒中病人如果為癥狀較輕的患者或者多數(shù)為穿支動(dòng)脈閉塞的患者，檢出率低；如果多為大面積腦梗死，檢出率會(huì)增高。薄層CT掃描增加掃描到MCA M1段的幾率，增加HMCAS的檢出率。

Grant Mair[12]等將IST-3數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和薈萃分析，通過(guò)血管造影評(píng)估HAS的準(zhǔn)確性，研究認(rèn)為當(dāng)存在于急性缺血性中風(fēng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)HAS對(duì)動(dòng)脈阻塞性血管造影的敏感性和特異性分別為52%和95%。動(dòng)脈高密度征在血管近端比遠(yuǎn)端更常見(jiàn)，用薄層CT掃描敏感性增加，血管閉塞的時(shí)間和長(zhǎng)度不影響HAS的準(zhǔn)確性。Haridy[13]在急性缺血性中風(fēng)的最初的24小時(shí)，未發(fā)現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作時(shí)間與HAS存在相關(guān)性的證據(jù)。

Lim[14]對(duì)99個(gè)大動(dòng)脈閉塞和101個(gè)非大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中的患者進(jìn)行回顧性分析研究顯示，HAS的敏感性和特異性分別為67%和82%。識(shí)別大腦中動(dòng)脈M1分支閉塞的敏感性為76%。在NIHSS＞10的患者中，敏感性為79%。薄層NCCT上的HAS具有較高的敏感性和特異性，可識(shí)別NIHSS＞10且懷疑為MCA M1或基底動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者的大血管閉塞。

HMCAS的判斷往往通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師在NCCT上可以很好識(shí)別。但是這仍然帶有主觀性，如何客觀的通過(guò)測(cè)量來(lái)更準(zhǔn)確的判斷是臨床中需要探索的課題。一般在CT上，生理血管血流對(duì)應(yīng)于40HU的密度[15]。Koo[16]等研究認(rèn)為，通過(guò)測(cè)量高密度大腦中動(dòng)脈和正常血管的CT衰減值，可以將與急性缺血性卒中相關(guān)的高密度MCA與正常血管及假陽(yáng)性血管區(qū)分開(kāi)，并且能很好的排除其它病理情況。大腦中動(dòng)脈高密度征定義為：絕對(duì)密度大于43HU和MCA比率大于1.2。Chrzan[17]等分析100例伴有HMCAS的缺血性卒中患者，測(cè)量高密度MCA、對(duì)側(cè)MCA、與高密度MCA相鄰的大腦皮層的CT值。對(duì)照組為100例無(wú)腦卒中癥狀的患者，測(cè)量其雙側(cè)MCA、和稍高密度的MCA相鄰的大腦皮層的CT值。分析認(rèn)為高密度MCA CT密度與對(duì)側(cè)MCA密度比值是一種區(qū)分HMCAS與卒中不相關(guān)的非對(duì)稱(chēng)性高密度很好的工具。比值≥1.16提供了100%的敏感性和97%的特異性，而比值≥1.22提供了94%的敏感性和100%的特異性。

Leary[18]等研究認(rèn)為大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征在顯示MCA M2/M3段血栓有很高的特異性及中等程度敏感性(敏感性38%，特異性100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值68%和總體準(zhǔn)確性73%)，大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征也是一個(gè)有用的急性腦卒中的CT影像標(biāo)志。Mannel[3]等研究認(rèn)為CT重建可能提高大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征的敏感性，需要進(jìn)一步的隊(duì)列研究來(lái)證實(shí)矢狀位重建是否可提高大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.2 識(shí)別HMCAS的影響因素

首先，在老年患者中，血管壁鈣化比較常見(jiàn)，導(dǎo)致HMCAS診斷大腦中動(dòng)脈閉塞的特異性降低。一般血管壁鈣化多數(shù)較對(duì)稱(chēng)，而且在動(dòng)態(tài)CT掃描中鈣化持續(xù)存在，而大腦中動(dòng)脈血栓隨著血管再灌注改善可能逐漸消失。

其次，研究認(rèn)為紅細(xì)胞壓積的增高也容易導(dǎo)致大動(dòng)脈密度增高，但是經(jīng)常也是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性顯示。紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致的密度增高多是較為廣泛的，不局限于大腦中動(dòng)脈區(qū)域。臨床中還可見(jiàn)到使用血管對(duì)比劑以及介入材料的植入產(chǎn)生的血管高密度征，結(jié)合病史多容易鑒別。有時(shí)顱底的部分容積效應(yīng)偽影將影響大腦中高密度征的辨認(rèn)，需要注意。

盡管如此，臨床中偶爾也存在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞的情況，Vogler[19]等報(bào)告CT一例非增強(qiáng)CT表現(xiàn)出雙側(cè)高密度中動(dòng)脈，而沒(méi)有其他影像學(xué)證據(jù)顯示急性中風(fēng)，血管造影證實(shí)雙側(cè)MCA的M1段閉塞，隨訪CT顯示MCA區(qū)域梗死。雙側(cè)同時(shí)發(fā)生并不常見(jiàn)，傳統(tǒng)上歸因于生理性血液濃縮或成像偽影。

綜上述，生理?xiàng)l件差異、少見(jiàn)病理現(xiàn)象和部分容積效應(yīng)偽影需要在臨床工作中需要注意，影像不典型時(shí)更多需要結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)盡早識(shí)別大腦中動(dòng)脈閉塞，采取積極治療手段改善患者預(yù)后。

2.3 假性大腦中動(dòng)脈高密度征

假性大腦中動(dòng)脈高密度征(pseudohyperdensemiddle cerebral artery sign，PHMCAS)常常是指正常的大腦中動(dòng)脈在其周?chē)兔芏饶X實(shí)質(zhì)的襯托下產(chǎn)生的[20]。比如腦炎、腫瘤、挫傷等。Mojumder[21]等報(bào)道一例有非霍基金淋巴瘤病史的使用糖皮質(zhì)激素的肺炎球菌腦膜炎患者，入院時(shí)頭顱CT顯示大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈高密度征，癥狀加重后頭顱CT提示彌漫性腦水腫，基底池周?chē)芏仍龈撸瑳](méi)有蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)。Tc99m exametazime腦血流掃描顯示顱內(nèi)沒(méi)有血流。他們認(rèn)為組織因子的廣泛活化可能導(dǎo)致顱內(nèi)大動(dòng)脈的高凝狀態(tài)。Maramattom[22]等報(bào)道一位進(jìn)行性意識(shí)障礙、肢體無(wú)力、發(fā)熱患者，CT提示右側(cè)顳葉低密度及大腦中動(dòng)脈高密度，MCA衰減值50HU，MRA提示大腦中動(dòng)脈通暢，腦脊液HSV-1 PCR陽(yáng)性。Jha[23]報(bào)告一位60歲的全面性癲癇發(fā)作患者，頭顱CT顯示明顯的大腦中動(dòng)脈高密度伴隨周?chē)芏冉档偷哪X實(shí)質(zhì)，病變側(cè)MCA衰減值36HU，對(duì)此MCA衰減值35HU，磁共振顯示占位效應(yīng)，磁共振血管成像未見(jiàn)異常，不支持腦梗死。病理活檢提示低級(jí)別星形細(xì)胞瘤。

綜上述，假性大腦中動(dòng)脈高密度征多數(shù)在正常大腦中動(dòng)脈周?chē)兔芏缺尘耙r托下產(chǎn)生，容易和急性缺血性卒中HMCAS伴隨腦梗死相混淆，區(qū)別點(diǎn)在于MCA的密度增高不明顯，或者稍高密度，或者和對(duì)側(cè)相比基本一致，CT值可有助于鑒別。同樣結(jié)合急性卒中樣發(fā)病表現(xiàn)及CTA或者M(jìn)RA未見(jiàn)閉塞可資鑒別。

3 HMCAS在急性缺血性腦卒中病因及病情預(yù)后方面的應(yīng)用

3.1 HMCAS和TOAST的關(guān)系

缺血性卒中的TOAST分型包括大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞、其它明確原因、不明原因5個(gè)類(lèi)型。HMCAS可能提示某種病因，Kim[24]等通過(guò)對(duì)212個(gè)MCA閉塞的患者進(jìn)行分析后認(rèn)為，HMCAS陽(yáng)性患者的心臟栓塞頻率更高(67.8 vs 48.9%，P=0.005)，HMCAS陰性的患者大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率更高(31.9 vs 12.7%，P=0.001)。TOPCUOGLU[25]等發(fā)現(xiàn)有心臟栓塞和動(dòng)脈粥樣硬化性MCA閉塞的患者大腦中動(dòng)脈CT值相似，他們認(rèn)為HMCAS和卒中病因無(wú)明顯差異。常曉贊[26]等研究顯示，與無(wú)HMCAS組相比，HMCAS組心源性栓塞型占比較高，大動(dòng)脈粥樣硬化型占比低，但未顯示出HMCAS與腦卒中病因差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kuo[27]在對(duì)臺(tái)灣漢族人的研究中提示腦動(dòng)脈高密度征和腦卒中病因無(wú)顯著相關(guān)。Yakushiji[28]報(bào)道大腦中動(dòng)脈夾層可引起HMCAS。也有頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致HMCAS的報(bào)道[29]。

3.2 HMCAS預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度

既往研究認(rèn)為HMCAS與更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、廣泛的腦損傷、早期腦水腫和占位效應(yīng)及臨床治療效果差有關(guān)[30-31]。Bastianello[32]等報(bào)道HMCAS存在于50%的患者中，它始終與血管造影的閉塞性呈正相關(guān)。伴隨HMCAS組患者表現(xiàn)出較高的早期CT低密度發(fā)生率。Grant Mair[12]等研究認(rèn)為與缺乏動(dòng)脈高密度征的患者相比，動(dòng)脈高密度征的存在獨(dú)立預(yù)測(cè)6個(gè)月的不良結(jié)局。郭毅佳[9]在一項(xiàng)關(guān)于HMCAS的多模式CT的隊(duì)列研究中顯示大腦中動(dòng)脈高密度征是3月后神經(jīng)功能恢復(fù)差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

低ASPECT評(píng)分提示患者預(yù)后不佳，Chrzan[33]等通過(guò)分析HMCAS和ASPECT的相關(guān)性來(lái)判斷伴HMCAS的腦梗死的嚴(yán)重程度。他們分析了118例位于大腦中動(dòng)脈區(qū)域的急性缺血性卒中患者，入院CT檢查未見(jiàn)腦組織缺血的早期征象，隨后CT證實(shí)腦梗死的存在，同時(shí)進(jìn)行ASPECT評(píng)分，有HMCAS的腦梗死患者66例，52名患者不伴HMCAS，同時(shí)測(cè)量高密度征的長(zhǎng)度和評(píng)價(jià)其與ASPECT評(píng)分的相關(guān)性分析，伴隨HMCAS組患者中位數(shù)ASPECT評(píng)分為6分，對(duì)照組8.5分，研究認(rèn)為HMCAS顯著與隨后的低ASPECT評(píng)分相關(guān)，高密度征的長(zhǎng)度與ASPECT中等程度相關(guān)。

高NIHSS評(píng)分和腦卒中嚴(yán)重程度相關(guān)，Zou[34]等研究認(rèn)為和無(wú)HMCAS的患者相比，HMCAS卒中患者常常NIHSS評(píng)分更高，伴隨更多超早期缺血性CT影像。

HMCAS越長(zhǎng)，常常提示血栓負(fù)荷越重，血管再通難度更大。Riedel[35]等通過(guò)在急性缺血性卒中患者中薄層NECT重建檢測(cè)到的大腦中動(dòng)脈高密度征長(zhǎng)度可用于準(zhǔn)確定量血栓形成負(fù)擔(dān)。

4 伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓治療

4.1 伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓的有效性和安全性

既往研究認(rèn)為HMCAS的存在與早期神經(jīng)功能惡化，出血性轉(zhuǎn)化，和功能預(yù)后不良有關(guān)。接受靜脈溶栓的患者中有HMCAS的病例較無(wú)HMCAS病例預(yù)后差。Abul-Kasim[36]認(rèn)為盡管溶栓流程最佳，但HMCAS患者在靜脈溶栓后仍顯示不良預(yù)后，伴HMCAS中風(fēng)患者迫切需要更有效的血運(yùn)重建治療和神經(jīng)保護(hù)治療。Shobha[37]通過(guò)CT血管成像或數(shù)字減影血管造影術(shù)確診的76例MCA M1段閉塞的HMCAS急性卒中患者接受了tPA溶栓治療，發(fā)現(xiàn)HMCAS的消失與HMCAS的大小有關(guān)，長(zhǎng)度＞10 mm的HMCAS患者靜脈tPA后HMCAS很少消失，提示該組可能需要進(jìn)一步治療。Cetiner[38]研究表明，在治療后3個(gè)月內(nèi)，心臟栓塞性卒中可能有良好的功能結(jié)局，但年齡在80歲及以上，近端HMCAS，并且治療前NIHSS評(píng)分可能會(huì)產(chǎn)生較差的功能結(jié)局。

仍有較多研究提示對(duì)HMCAS患者靜脈溶栓是有效而且安全的。2016 Forlivesi[39]等在256例接受NECT檢查的HMCAS患者中，有125例發(fā)生了心臟栓塞性中風(fēng)，其中67例因大動(dòng)脈粥樣硬化而引起的中風(fēng)，58例因病因未明而發(fā)生的中風(fēng)，還有6例因頸動(dòng)脈夾層繼發(fā)的中風(fēng)。HMCAS消失發(fā)生在145(56.6%)患者中，神經(jīng)系統(tǒng)改善在122(55.0%)患者中，而mRS＜1在64(32.8%)患者中發(fā)生。提示HMCAS患者靜脈溶栓是有效的，亞組分析靜脈溶栓在心臟栓塞性卒中和病因未明的卒中之間，在臨床結(jié)局方面未發(fā)現(xiàn)有顯著差異；與心臟栓塞性卒中相比，大動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中患者靜脈溶栓后的HMCAS消失發(fā)生率降低、神經(jīng)功能改善更差。彭琳[40]等在一項(xiàng)納入93例伴有HMCAS患者的研究中，隨時(shí)間變化，溶栓組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組呈更明顯下降趨勢(shì)；溶栓組90d預(yù)后良好的比例高于對(duì)照組(P＜0.05)；癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及90d內(nèi)病死率分別為8.9%和2.1%、33.3%和27.1%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。伴有HMCAS的急性腦梗死患者行tPA靜脈溶栓治療多數(shù)是安全、有效的，能夠促進(jìn)早期神經(jīng)功能恢復(fù)，不增加病死率。Barber[2]等研究大腦中動(dòng)脈高密度點(diǎn)征比HMCAS溶栓獲得更多的臨床獨(dú)立預(yù)后。

Grant Mair[12]等通過(guò)IST-3研究來(lái)分析入院患者CT動(dòng)脈高密度征(HAS)的位置和長(zhǎng)度是否影響使用靜脈阿替普酶溶栓的反應(yīng)。不管HAS的位置和長(zhǎng)度，靜脈使用阿替普酶可降低或者減少HAS。不管有無(wú)HAS，阿替普酶增加患者6個(gè)月功能獨(dú)立。IST-3研究是一項(xiàng)大規(guī)模的靜脈溶栓隨機(jī)對(duì)照研究，共納入3035名患者，其中1617名(53%)患者年齡超過(guò)80歲。該項(xiàng)提供了I類(lèi)證據(jù)，即對(duì)于缺血性卒中后6小時(shí)內(nèi)具有CT高密度動(dòng)脈征象的患者，IV阿替普酶可減少動(dòng)脈內(nèi)高密度血栓。提示對(duì)HAS患者溶栓是有效的，但是該研究未單獨(dú)分析HAS中HMCAS和預(yù)后的關(guān)系。在最近一篇納入11項(xiàng)研究，共11818名患者的靜脈溶栓的meta分析中顯示[41]，HMCAS組在3個(gè)月時(shí)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是HMCAS陰性組的1.56倍，與非HMCAS患者相比，HMCAS患者在3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓后功能結(jié)局有顯著差異(RR，1.56，95%CI 1.49-1.62；P＜0.001)。治療前CT表現(xiàn)為HMCAS可預(yù)測(cè)靜脈溶栓后3個(gè)月不良預(yù)后，而HMCAS與sICH的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究提示HMCAS患者應(yīng)考慮采用更積極的治療方法。

4.2 HMCAS預(yù)測(cè)腦梗死出血轉(zhuǎn)化

臨床資料顯示HMCAS在心源性栓塞的患者中較常見(jiàn)，而且心源性卒中患者出血轉(zhuǎn)化比例較高。Zou[34]等在進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中顯示，38.5%的急性缺血性卒中患者存在HMCAS，在182個(gè)患者中，隨訪發(fā)現(xiàn)49個(gè)患者(26.9%)出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，在單變量分析中，HMCAS和出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，在多變量分析中HMCAS仍是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)基于多模式CT的隊(duì)列研究中顯示[9]，92例急性缺血性卒中患者，大腦中動(dòng)脈高密度征增加腦梗死后出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)，患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)差。但是在一項(xiàng)臺(tái)灣的漢族人群研究中[27]，多變量logistic回歸分析，動(dòng)脈高密度征與靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化無(wú)關(guān)。

5 伴HMCAS急性腦梗死機(jī)械取栓治療

tPA靜脈溶栓是所有腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療，對(duì)于發(fā)病時(shí)間大于4.5小時(shí)的患者、近期手術(shù)、卒中、凝血異常限制了tPA的使用，并且溶栓對(duì)大血管閉塞、大血栓負(fù)荷的療效欠佳。伴HMCAS急性腦梗死常常伴隨大腦中動(dòng)脈閉塞，但HMCAS對(duì)急性缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后是否產(chǎn)生影響，目前仍存在不同意見(jiàn)和看法。

5.1 HMCAS和機(jī)械取栓血管再通率的關(guān)系

部分研究認(rèn)為伴有HMCAS取栓再通率高。Moftakhar[42]等對(duì)伴有HMCAS患者采用Merci支架取栓，有較高成功再通率。Froehler[43]等研究提示HMCAS是支架取栓后成功再通的預(yù)測(cè)因素。動(dòng)脈高密度征可能表明血栓的粘附力較小，而等密度的血凝塊對(duì)機(jī)械取栓抵抗力更高，在治療前高密度征的缺乏可能提示需要更積極或需要替代的治療方法。Mokin[44]等采用Solitaire支架取栓術(shù)治療的急性前循環(huán)卒中患者，較高的血栓CT值可預(yù)示血管成功的再通。作者分析了41例使用Solitaire支架取栓治療前循環(huán)卒中的患者，59%的病例成功進(jìn)行了再通(TICI評(píng)分2b-3)。較高的HU值強(qiáng)烈地預(yù)示了再通成功。在其它血栓特征中，再通組和非再通組之間沒(méi)有顯著差異。但是該病例組入選了頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈M1或近端M2閉塞的患者。

部分研究認(rèn)為有無(wú)HMCAS對(duì)取栓血管再通率無(wú)明顯差異。Kim[24]等對(duì)212例急性大腦中動(dòng)脈閉塞取栓的患者研究發(fā)現(xiàn)HMCAS組和無(wú)HMCAS組機(jī)械取栓術(shù)后成功再通率分別為83.1%和81.9%(P=0.829)，再通率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。常曉贊[26]等在納入198例患者的樣本中發(fā)現(xiàn)HMCAS組和無(wú)HMCAS組機(jī)械取栓術(shù)后成功再通率分別為88.3%和86.8%(P=0.751)，再通率無(wú)明顯差異。該兩項(xiàng)研究為取栓技術(shù)成熟后開(kāi)展的研究，取栓技術(shù)的日臻成熟，可能提高大動(dòng)脈閉塞成功開(kāi)通率增高相關(guān)。

5.2 HMCAS與機(jī)械取栓預(yù)后的關(guān)系

動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)具有很高的血管再通率，但并不總是與良好的臨床結(jié)果相關(guān)。Man[45]等對(duì)接受動(dòng)脈內(nèi)取栓治療的126例患者進(jìn)行分析，認(rèn)為有無(wú)HMCAS不能預(yù)測(cè)機(jī)械取栓治療預(yù)后，缺乏HMCAS不能預(yù)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)治療后的良好結(jié)局。對(duì)于那些具有HMCAS的患者，遠(yuǎn)端HMCAS的30天預(yù)后最好(39%)，其次是MCA M2段高密度(27%)，近端HMCAS(11%)和全長(zhǎng)HMCAS(0%)。提示近端和較長(zhǎng)的HMCAS均預(yù)示不良結(jié)果。然而Kim[24]等研究認(rèn)為不論HMCAS位置如何，機(jī)械取栓術(shù)后HMCAS與治療結(jié)果之間均無(wú)顯著相關(guān)性。在機(jī)械取栓技術(shù)成熟的時(shí)代，HMCAS預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療后預(yù)后的價(jià)值可能較小。常曉贊[26]等認(rèn)為HMCAS組和無(wú)HMCAS組術(shù)后良好預(yù)后率(mRS≤2 分)分別為53.2%和57.0%(P=0.602)，術(shù)后90d病死率分別為14.3%和9.1%(P=0.257)，HMCAS對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞病人血管內(nèi)取栓治療預(yù)后無(wú)明顯影響。

6 展望和挑戰(zhàn)

對(duì)于急性缺血性卒中患者，HMCAS在診斷和治療方面具有重要的臨床意義，兩項(xiàng)Meta分析提示對(duì)HMCAS患者仍需采取積極靜脈溶栓治療，可改善6個(gè)月功能獨(dú)立，但HMCAS仍可預(yù)測(cè)3個(gè)月不良預(yù)后，HMCAS與sICH的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HMCAS和典型的臨床表現(xiàn)能快速的識(shí)別大血管閉塞，可以采取積極的聯(lián)合治療手段，從而改善患者功能預(yù)后。上述關(guān)于HMCAS在診斷、治療預(yù)后的各項(xiàng)研究，各中心CT掃描的層厚、閾值的設(shè)定、敏感度和特異度的分析、納入樣本量、治療技術(shù)差異等有所不同，造成研究的結(jié)論存在差異。HMCAS與腦卒中病因、機(jī)械取栓的血管再通率和預(yù)后方面的關(guān)系仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。