中西醫(yī)結(jié)合治療抗CASPR2抗體陽性的自身免疫性腦炎臨床體會(huì)

施遠(yuǎn)菊，薛紅，李若照，趙瓊，宋先紅

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

1 病例簡(jiǎn)介

汪某，男，71歲，3+月前因腹瀉、發(fā)熱，隨后出現(xiàn)頭痛、煩躁易怒、肢軟乏力、多汗、入睡困難就診于我院，當(dāng)時(shí)予完善頭顱MRI提示：雙側(cè)海馬及右側(cè)丘腦腦炎？行腰椎穿刺術(shù)：腦脊液無色透明，腦壓230 mmHg，腦脊液生化：腦脊液氯化物：117.3 mmol/L，腦脊液葡萄糖：2.8 mmol/L，腦脊液蛋白1.08 g/L；腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：4.0×106/L，有核細(xì)胞數(shù)2×106/L；腦脊液抗酸染色：陰性；腦脊液墨汁染色：未檢出新型隱球菌；腦脊液自身免疫性腦炎系列抗體：抗CASPR2 抗體IgG∶1∶1陽性，余所檢抗體均陰性；血清自身免疫性腦炎系列抗體：抗CASPR2 抗體IgG∶1∶10陽性。診斷為抗CASPR2抗體陽性的自身免疫性腦炎，予靜注免疫球蛋白0.4 g/（kg.d）沖擊治療，連續(xù)5 d后改用甲波尼龍琥珀酸鈉80 mgqd靜滴，序貫減量，經(jīng)治療后患者腹瀉、頭痛、發(fā)熱、煩躁易怒、肢軟乏力、入睡困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)仍有多汗癥狀，予出院后口服醋酸潑尼松片40 mgqd，門診調(diào)節(jié)劑量。10+天前患者多汗癥狀加重，表現(xiàn)為全身持續(xù)性多汗、大汗，汗出濕衣，每日需多次更換衣物，時(shí)有陣發(fā)性心悸，患者為求進(jìn)一步診治，再次就診于我院。癥見：全身持續(xù)性多汗、大汗，汗出濕衣，惡風(fēng)，時(shí)有陣發(fā)性心悸，情緒焦慮，精神緊張，體倦乏力，無發(fā)熱、腹痛腹瀉，精神納眠差，二便調(diào)。患者既往有“高血壓、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、帶狀皰疹”病史，否認(rèn)藥物、毒物接觸史，否認(rèn)家族遺傳病史。查體：面色欠華，精神欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

診治經(jīng)過：入院查MRI提示：同2020.8.28比較，自免性腦炎治療恢復(fù)后改變，患者顱內(nèi)未見病灶增多，原有病灶已較前縮小改善，故考慮為腦炎恢復(fù)期癥狀未完全緩解，并出現(xiàn)發(fā)焦慮狀態(tài)，為鞏固療效，入院后再次先后予甲波尼龍琥珀酸鈉80 mgqd靜滴，序貫減量，靜注人免疫球蛋白（pH4）5 g qd靜滴，甲波尼龍琥珀酸鈉后減量為甲潑尼龍片40 mg口服，每日一次，同時(shí)予草酸艾司西肽普蘭片10 mg口服，每日一次抗焦慮治療。但患者多汗、大汗、陣發(fā)性心悸、也不能寐癥狀未有緩解，故予聯(lián)合中醫(yī)治療。中醫(yī)診斷為汗證，屬肺氣虛弱，治療以益氣固表為法，方用玉屏風(fēng)散加減，處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)12 g，淡附片30 g，桂枝15 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，醋五味子20 g，龍骨40 g（先煎），煅牡蠣40 g（先煎），白芍（生）20 g，麥冬20 g，北沙參30 g，生姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g，水煎服，日1劑，為加強(qiáng)療效，中藥內(nèi)服的同時(shí)予穴位貼敷，敷貼由五倍子10 g，郁金5 g共研細(xì)末用蜂蜜調(diào)制而成，貼于膻中穴，紗布固定，每日換藥一次，1周后患者汗出明顯減少，陣發(fā)性心悸明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方法治療1周后，患者多汗、大汗、陣發(fā)性心悸、也不能寐癥狀已得到控制。一個(gè)月后門診隨訪，患者已無異常汗出、陣發(fā)性心悸及夜間睡眠改善，無汗出更衣現(xiàn)象。

2 討論

自身免疫性腦炎（Autoimmune Encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎[1]。根據(jù)分布范圍可分為抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體和抗神經(jīng)元表面抗原抗體[2]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了700例神經(jīng)元表面抗體相關(guān)腦炎患者，其中抗CASPR2抗體相關(guān)的AE僅約占3%。而目前對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，可能是通過改變CASPR2相關(guān)的細(xì)胞-細(xì)胞相互作用而致病。CASPR2是神經(jīng)元電壓門控鉀通道復(fù)合體自身抗體的主要靶抗原，廣泛侵犯周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為：認(rèn)知障礙、記憶力減退、幻覺、神經(jīng)性疼痛、肌肉抽搐、痙攣等。除此之外，還可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)心跳過快、多汗、性功能障礙等臨床表現(xiàn)，而在自主神經(jīng)功能障礙中以多汗最為常見[3-4]，該患者病程中最突出的癥狀是多汗、大汗、夜不能寐，需多次更衣，自主神經(jīng)障礙的表現(xiàn)明顯，且多汗的癥狀持續(xù)時(shí)間較長，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。該患者在此次就診中還有陣發(fā)心悸的癥狀，查心電圖及心臟相關(guān)檢查無異常，考慮心悸癥狀與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。該病的診斷可參考中國自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要是以免疫調(diào)節(jié)治療為主，結(jié)合相應(yīng)的對(duì)癥治療。

祖國醫(yī)學(xué)中并沒有“腦炎”的病名，且目前也尚未見有中西醫(yī)結(jié)合治療抗CASPR2抗體腦炎方面的報(bào)道。根據(jù)患者病程中突出的多汗、大汗癥狀，中醫(yī)診斷為汗證，辨證為肺氣虛弱。祖國醫(yī)學(xué)早在幾千年前就有對(duì)生理性和病理性汗出的論述，《素問·宣明五氣》曰：“心為汗”，明確指出汗為心液，為心所主[5]。《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，天寒則腠理閉，氣澀不行，水下留于膀胱，則為溺于與氣”，闡明了生理性汗出與外界環(huán)境的關(guān)系。在病理性汗出方面，提出了多汗、寢汗、絕汗。而不同時(shí)期不同醫(yī)家對(duì)汗證有不同的見解。張景岳[6]在《景岳全書·汗證》中認(rèn)為：凡傷寒欲解，將汗之時(shí)，若是正氣內(nèi)盛，邪不能與之爭(zhēng)，汗出自不作戰(zhàn)，所謂不戰(zhàn)，應(yīng)知體不虛也。汗證的病因病機(jī)復(fù)雜，多由邪客表虛，營衛(wèi)不和，肺氣虧虛，陰虛火旺，迫津外泄等所致。汗證的病位在衛(wèi)表肌腠，其發(fā)生與肺、心、腎密切相關(guān)[7]。治療以實(shí)者泄之，虛者補(bǔ)之，脫者固之，熱者清之，寒者熱之為原則。該患者年老，肺氣虧虛，且基礎(chǔ)疾病較多，有多年的肺心病、慢阻肺病史，病久體虛，肺氣虧虛，肌表疏松，腠理不固則汗出，如明代王肯堂《證治·準(zhǔn)繩自汗》中所說：“或肺氣虛弱，不能宣行榮衛(wèi)而津脫者”。治療當(dāng)以益氣固表為主，選用玉屏風(fēng)散加減，方中重用黃芪益氣固表，白術(shù)健脾補(bǔ)氣以實(shí)表，助黃芪培土生金[8]；佐以防風(fēng)祛風(fēng)走表而助黃芪固表之力，且黃芪得防風(fēng)，固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪，祛邪而不傷正，取其補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)之意；麻黃根、浮小麥、醋五味子、龍骨、煅牡蠣以止汗斂陰，且用龍骨、煅牡蠣亦有重鎮(zhèn)安神助眠，五味子養(yǎng)心安神的作用；而腠理開闔失司、營衛(wèi)不和是汗出的基本病機(jī)，本方中桂枝溫經(jīng)解肌，白芍?jǐn)筷幒蜖I，兩藥同用有調(diào)和營衛(wèi)以加強(qiáng)固密腠理之功，患者有陣發(fā)性心悸，是為病久體虛，損傷心陽，心失所養(yǎng)所致，故本方中的桂枝亦有與炙甘草同用起到溫補(bǔ)心陽的作用，龍骨和牡蠣不僅聯(lián)合麻黃根、浮小麥、醋五味子起到止汗斂陰的作用，也有安神定悸之功；患者平素畏寒，故加淡附片助陽散寒；汗出傷陰耗液，使用麥冬、北沙參一則養(yǎng)陰，二則其生津之功可補(bǔ)充因大量汗出而耗傷的津液；佐以生姜、大棗和中，全方共奏益氣固表兼斂陰止汗、安神定悸之功。同時(shí)為了加強(qiáng)療效，盡早緩解患者因異常汗出帶來的生活不便及情緒焦慮等不適，我們聯(lián)合了中醫(yī)外治的方法，予五倍子、郁金共研細(xì)末用蜂蜜調(diào)制用紗布固定貼于膻中穴，方中五倍子斂汗，郁金行氣解郁，而膻中穴有治療心痛、心悸的作用，兩藥共研細(xì)末貼于膻中穴不僅能止汗，對(duì)患者心悸、精神緊張亦起到了治療作用。我們采用內(nèi)服外敷的方法加強(qiáng)療效，取得了不錯(cuò)的治療效果[9]。此外，患者年老，肺脾虧虛，正氣漸虛，抗邪無力，機(jī)體免疫力逐漸下降，故易發(fā)病，且脾為后天之本，水谷之海，氣血生化之源，脾虛則血液、津液生化無源，影響汗液的產(chǎn)生排泄，只有在脾氣強(qiáng)健的前提下，才能維持正常的生命活動(dòng)，所以在本方中，我們重用了黃芪，不僅起到益氣固表止汗的作用，黃芪性甘微溫，歸肺脾經(jīng)，可補(bǔ)脾益肺，與臣藥白術(shù)同用加強(qiáng)了健脾之功，本方標(biāo)本同治，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)治病求本、整體觀念的思想，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[10]黃芪有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用，增強(qiáng)患者體質(zhì)，從而更好地控制疾病。1個(gè)月后門診隨訪，患者已無異常汗出，且陣發(fā)性心悸癥狀亦好轉(zhuǎn)，精神緊張的癥狀明顯減輕，恢復(fù)如常人。

病初患者臨床表現(xiàn)為頭痛、煩躁易怒、入睡困難、肢軟乏力、多汗，是由CASPR2抗體侵犯其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)所致，經(jīng)系統(tǒng)免疫球蛋白、甲潑尼龍琥珀酸鈉及相應(yīng)的對(duì)癥治療后，中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀已經(jīng)緩解，但自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)存在，且呈不斷加重的趨勢(shì)，出院期間患者一直規(guī)律服用醋酸潑尼松片調(diào)節(jié)免疫，且入院后再次先后予甲波尼龍琥珀酸鈉、靜注人免疫球蛋白（pH4）靜脈滴注治療[11]，多汗癥狀未有減輕，免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)患者自主神經(jīng)功能障礙改善不明顯，患者因異常多汗、大汗、夜不能寐對(duì)生活及健康均造成了影響，且已經(jīng)使其情緒焦慮、精神緊張，嚴(yán)重影響了日常生活，雖然該患第二次入院時(shí)焦慮癥狀明顯，給予艾司西酞普蘭口服，因考慮該類藥物起效慢，需2～4周才能逐漸改善焦慮癥狀，且對(duì)植物神經(jīng)癥狀如多汗、大汗不一定有效，故這時(shí)我們加用了中醫(yī)治療，結(jié)合患者舌苔脈象及病史特點(diǎn)，辨證施治，給患者使用中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥穴位貼敷，采用內(nèi)服外敷的方法治療后，患者多汗、大汗、陣發(fā)性心悸、夜不能寐癥狀得到了控制，精神緊張癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)[12]。患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后取得了很好的療效，這為我們?cè)谥委熆笴ASPR2抗體陽性導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能障礙方面提供了一個(gè)治療思路。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療抗CASPR2抗體陽性的自身免疫性腦炎顯示出較好的療效，尤其是自主神經(jīng)功能損害方面臨床療效顯著，解決了自主神經(jīng)功能損害單純西醫(yī)西藥療效欠佳的問題，改善患者的臨床癥狀。臨床工作中遇到類似的病例我們應(yīng)積極考慮加用中醫(yī)中藥的方法，但應(yīng)做到辯證論治，具體問題具體分析，發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)獨(dú)特的作用，提高療效，改善患者的生活質(zhì)量。