孫安達推拿治療小兒胃腸積滯型便秘的臨床經驗

王晴，孫安達

（1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

0 引言

便秘常見于小兒和成人，小兒胃腸積滯型便秘約95%為功能性便秘(FC)[1]，即以功能性改變為主的而未發現明顯器質性病變的一種排便障礙。常見癥狀為患兒出現大便頻次減少，糞質干硬難解，數日一行等，常伴腹脹拒按、煩躁不安、食欲不振、矢氣臭穢、口臭、面赤身熱等癥狀，嚴重者甚至出現肛裂便血。小兒推拿由于操作無時間地點的限制、沒有副作用、療效顯著、能有效地緩解患兒痛苦等優點被患兒及家長認可[2]。

1 中醫對便秘的認識

1.1 病名的認識。便秘于不同的時代有著不同的病名。《黃帝內經》記載為“后不利”、“大便難”?！秱摗分杏涊d為“陽結”“陰結”“閉”“脾約”“不大便”及“燥屎”等。朱震亨《丹溪心法》有“大便燥結”之述。“小兒便秘”病名則出現在民國時期發行的《中華醫藥雜志》,此病名一直延用至今[3]。

1.2 病因病機的認識。小兒素體“陽常有余，陰常不足”，熱邪蘊積胃腸，耗傷陰津，致使津液虧虛，腸道干澀，形成便干秘結[4]。從臟腑病機辯證而言，主要責之大腸，并與脾、胃、肺、肝、腎密切相關?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉”[5]。認為便秘的基本病機就是大腸的傳導失司，腑氣不通所致。孫主任認為小兒便秘是由于飲食失節，導致脾胃運化不及，糟粕積滯于腸腑，積久化熱致大便燥結不通。故以調理脾胃、通腑導滯、瀉熱消積為治療小兒胃腸積滯型便秘的治法。

2 治療經驗

2.1 四清法為君。四清法是指清大腸、揉膊陽池、清天河水以及退六腑的操作。清大腸為小兒推拿的特定穴，是治療胃腸積滯型便秘的首選穴位，具有通腑消積導滯的功效?！缎和颇弥变洝罚骸巴浦舜竽c之火”。退六腑性寒涼，具有清熱等功效，尤擅治療便秘、高熱等一切實熱病，《幼科推拿秘書》：“大腸火結，退六腑足矣。[6]”清天河水性涼，較平和，主要用于熱證，具有清熱而不傷陰之功效，對胃腸積滯導致的熱秘效果顯著，且具有不傷陰液的優勢。揉膊陽池為治療便秘的經驗效穴，具有通大便、利小便、止頭痛的功效，四清法合用可以清臟腑邪熱積滯，應重點推之，是為君穴。

2.2 腹部手法為臣。腹部手法的操作包括順時針摩腹、蕩腹、揉臍、按揉天樞、按揉中脘以及抱肚法。胸腹部為陰陽氣血之發源，摩腹以掌或四指摩之。順時針摩腹為瀉法，具有消積利胃導滯通便的功效，摩腹可調理脾胃氣血陰陽使之達到平衡狀態。臍又稱神闕，神闕為先天之命蒂，后天之氣舍，先后天統一于神闕，逆時針揉臍具有消積瀉濁的功效。蕩腹手法重，以患兒的最大承受為度。具有促排便，消積導滯的功效。天樞穴對腸道功能具有雙向調節作用[7]，可揉、可點按。是消法之代表，按揉天樞具有疏調大腸，理氣消積的功效。中脘為胃的募穴，也是任脈的主要穴位之一。在八會穴中又屬腑會。因此對大小腸以及脾胃具有良好的調節作用。按揉中脘具有調整脾胃氣機的升降，健脾和胃，消積滯的功效。“抱肚法”原法只抱脘腹部，廖品東教授根據多年臨床經驗將“抱肚法”創新改良為既抱腹又抱胸的特色手法，擴大了治療范圍，廣泛應用于咳嗽、哮喘、厭食、便秘[8]、泄瀉等兒科常見病。實秘重點抱脘腹部以促二便排出。孫師用重手法操作抱肚法，具有明顯的蕩滌腸腑積滯的功效。腹部操作能夠直達病所，通過直接作用于脾胃、大小腸促進胃腸蠕動，起到滌蕩積滯，通便之功。

2.3 調和止瀉為佐。調和止瀉法包括下推七節骨和揉龜尾、揉大腸俞的近治通便作用以及捏脊和揉足三里的調和作用。龜尾類似于成人的長強穴，長強穴為督脈絡穴，督脈為陽脈之海，總領諸陽。揉龜尾穴能夠調理腸腑，使督脈之氣得以暢通，可以起到止瀉、通便雙向調節的功效。七節骨為小兒特定穴，屬于“線狀穴”下推七節骨起到調節脾胃升降以及瀉熱導滯通便的作用。大腸俞為大腸的背俞穴，凡與大腸有關的疾病均可取之。揉足三里具有調節陰陽，健脾和胃的功用，以達到和中有清的目的。捏脊具有扶正祛邪，攻補兼施，使膀胱經經氣通暢的作用。

2.4 開闔法為使。開闔法包括開天門、推坎宮、拿肩井的操作。開天門作為開門之式，對經脈穴位具有開通的作用，且對全身氣血陰陽起著激活之效。推坎宮有利于對治療作用進行感知和傳導，調整全身陰陽氣血。拿肩井為關門之式，可以對經穴進行屏閉，使治療的信息在人體內持續的更長久，有利于疾病的康復。

3 日常護理

胃腸積滯型便秘多由患兒不合理的飲食結構、運動量不足、缺乏正常的排便習慣等因素導致。所以日常調護起著不可忽視的作用。①合理飲食。家長日常需要給患兒增加膳食中纖維素的含量，多食用水果、綠葉蔬菜、粗糧等，同時叮囑患兒多飲水，每天要補充足夠的水分。②增加運動。長時間的缺乏運動導致腹部和盆骨部附近的排便輔助肌肉肌張力下降[9]，增加運動量可以提高肌張力，以促使大便的排出。③訓練排便習慣。排便過程實質是一種條件反射性運動，即使無便意，也可以靠訓練漸漸養成一天一便的生物鐘。④推拿與護理。另外指導家長每天給患兒順時針摩腹，助腸道蠕動。也可以用溫水或者香油擦拭并輕輕按揉患兒肛周部位，以助排便。

4 病案舉隅

4.1 案例。汪某某，女，4歲3個月，2019年7月14日因大便干結兩年余就診我科，其母代訴患兒兩年前出現大便數日一解，四五天一次，糞質干結如羊屎，每次排便需靠開塞露方可解決，自行予以益生菌口服，癥狀未見改善。平日偏食葷腥，不喜水果蔬菜，飲水少，現患兒已六日未解大便，腹脹、腹痛，食欲不振，口干、口苦，夜寐差、煩躁不安。查體示神清，精神可，腹部脹痛，無反跳痛，舌紅苔黃燥，脈弦數。診斷：便秘（胃腸積滯型）。治法：調理脾胃、通腑導滯消積。手法操作：清大腸3分鐘，退六腑3 min，清天河水2 min，揉搏陽池2 min，揉一窩風1 min，順時針摩腹、蕩腹、揉臍、按揉天樞、按揉中脘、抱肚法共操作8～10 min，下推七節骨及點揉龜尾各300次，捏脊6遍、按揉足三里1 min，開天門20次，推坎宮20次，拿肩井6次。治療后傍晚排除少量羊屎狀大便，腹痛好轉，睡眠仍不安穩，口干口苦。次日復推，加清心經1 min，運水入土1 min，掐揉五指節5～8遍，去揉一窩風，晚夜間無排便，睡眠較前安穩。經過七天的治療后，患兒排便2～3 d一次，便質仍干硬，飲食恢復正常，口臭減輕，睡眠安穩。后又推5日，在原方的基礎上去清心經，去揉五指節，去抱肚法，揉脾經時間加長至3 min，以補脾經為主。治療后患兒大便恢復為一天一次，便質變軟，大便易解，口腔無異味，無口干、口苦，睡眠安穩。

4.2 按語。小兒本為純陽之體，體內陽氣偏盛，該患兒喜食葷腥，不喜水果蔬菜及粗纖維食物，飲水少，容易導滯濕熱積滯于腸道，耗傷津液，腸道傳導不利則導致大便干結難解，狀如羊屎，數日一行；燥屎內結，氣機阻滯，則腹脹腹痛；腑氣不通，穢濁之氣上逆，則出現口氣穢臭；陰津虧損，濡潤失職，則口干；邪熱和燥屎膠結，上擾心神，則煩躁不安，夜間睡覺不安穩。孫安達主任治療便秘，制定了君臣佐使推拿特色，且根據患兒癥狀隨證加減，療效顯著。

5 結論

小兒出于生長發育的階段，機體的陰陽相對不足，臟腑的生理功能往往還不健全，但小兒內臟和經絡反應靈敏，對撫摸反應和治療反應較成人更加敏感，雖易致病，也更易康復。中醫推拿治療小兒胃腸積滯型便秘有著獨特的優勢，便秘可引起厭食、腹脹，日久可出現痔瘡，肛裂，嚴重者會導致患兒營養不良，影響生長發育，所以漸漸受到家長的重視。小兒臟腑嬌嫩，是藥三分毒，容易產生副作用，且味道難以讓患兒接受。小兒推拿作為單純的手工理療手法，具有安全穩當、不易反彈、見效快、療效高的優點。孫主任對便秘的治療辨證論治，隨證加減，根據君臣佐使的推拿方法靈活操作，指出胃腸積滯型便秘推拿法應以深入肌肉深層為宜，以起到通腑導滯、瀉熱通便的最佳效果。又指導患兒家屬便秘的養護知識，為更多的患兒解決便秘之苦。