調(diào)胃承氣湯加減敷臍治療功能性便秘的理論研究及應(yīng)用

賴星，肖瑞，許耀，楊超，諶向忠，黃芳，鄭莉

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

便秘是現(xiàn)今社會常見的疾病之一，按病因可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。目前少部分患者便秘是由腸道及全身性疾病引起，屬于器質(zhì)性便秘。功能性便秘 是一種由非器質(zhì)性病變引起的功能性腸道疾病，以排便次數(shù)減少，排便困難，排便周期延長，排便排不盡感，糞便干燥而堅硬為主要癥狀[1]。有研究表明我國成年普通人群便秘的患病率為3.19%-11.6%[2]，老年功能性便秘不僅影響人的身體健康，誘發(fā)其他疾病（心肌梗死、高血壓等），同時也降低患者生活質(zhì)量。

在臨床上便秘多采用口服瀉劑、灌腸等方法治療。雖然通便藥物起效較快，但是長期使用容易導(dǎo)致腹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且導(dǎo)致腸蠕動反應(yīng)降低，腸道張力消失，自主排便反射減弱，進(jìn)而又加重便秘，形成惡性循環(huán)，另有老年患者因超劑量使用通便藥物造成腹瀉、電解質(zhì)紊亂、脂溶性維生素缺乏，等不良反應(yīng)，此外大部分患者會對通便藥物形成依賴性[3]。近年來中醫(yī)藥在便秘診療中運用的廣泛，特別是穴位貼敷，以其安全有效，毒不良反應(yīng)小，簡便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，為廣大患者所接受。中藥敷臍穴包括藥物、穴位的選擇以及透皮給藥技術(shù)的運用。

1 中藥敷臍穴

1.1 藥物選擇

調(diào)胃承氣湯源于《傷寒雜病論》，其由大黃、芒硝、甘草組成，大黃苦、寒、峻下熱結(jié)，芒硝咸、寒軟堅散結(jié)，二者相使為用共奏通腑滌邪之功，然峻猛太過恐其傷正耗氣，苦寒結(jié)腑，改用原方甘草以生姜代替，取其解表散寒，溫中暖胃之功，所謂攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

1.2 穴位選擇

通過對穴位敷貼治療便秘選穴用藥分析目前使用頻次最高的穴位為神闕（約74.67%）、天樞[4]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，臍帶源自于胚胎期的臍帶脫落形成，其與體內(nèi)臟腑關(guān)系密切。從來源及解剖學(xué)關(guān)系肚臍與內(nèi)胚層和胚外中胚層臟層的衍生物均有密切聯(lián)系，理化刺激經(jīng)臍通過細(xì)胞的擴(kuò)散或細(xì)胞間滲透或神經(jīng)-體液傳導(dǎo)發(fā)揮作用[5]，同時也有研究表明臍部皮質(zhì)層薄，無脂肪組織，與筋膜、腹膜直接相連滲透力強(qiáng)，且臍下形成豐富靜脈網(wǎng)，藥物穿透臍下直接經(jīng)靜脈網(wǎng)進(jìn)入體循環(huán)[6]。中藥可經(jīng)臍透皮滲透發(fā)揮藥理作用，特別是胃腸道疾病，其直接使藥物進(jìn)入腸道，同時可保證血藥濃度穩(wěn)定，其不良反應(yīng)小（過敏等）且易于處理。

從中醫(yī)來看臍為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍；在任脈上，為陰脈之海，與督脈相表里，沖脈相關(guān)聯(lián)，位于中下焦之間，經(jīng)絡(luò)之樞紐，臟腑之本，屏障功能最弱，敏感度高[7-8]。中藥敷臍是以臍為用藥部位，以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運行，調(diào)節(jié)人體臟腑功能，從而達(dá)到治療疾病的一種方法。

1.3 透皮給藥系統(tǒng)

中藥穴位貼敷屬于透皮給藥系統(tǒng)，其是通過皮膚敷貼給藥，使藥物以一定速度到達(dá)皮膚各層，由毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)而產(chǎn)生全身或者局部治療作用的制劑[9]。

中藥透皮給藥具有簡便，安全，有效等優(yōu)勢，以及避免肝臟首關(guān)反應(yīng)，減少胃腸道刺激等作用，中藥穴位貼劑已經(jīng)由醋和酒調(diào)制作，已經(jīng)發(fā)展為巴布劑，膜劑等多種外用制劑[10]。調(diào)胃承氣湯加減采用大黃、芒硝、生姜三藥并用，以醋調(diào)和（醋能改善皮膚角質(zhì)層通透性，作為透皮劑療效顯著，提高藥物吸收和藥效發(fā)揮[11]），其中大黃、芒硝、生姜使用超微粉碎技術(shù)，中藥的超微粉碎是指以中藥材細(xì)胞破壁為目的粉碎作業(yè)，粉碎后粒子的中心粒徑為10～75μm[12]，經(jīng)超微粉碎后的中藥細(xì)胞壁破壞，中藥有效成分充分暴露，不經(jīng)過細(xì)胞壁及細(xì)胞膜就可以釋放出來，極大藥物釋放速度和釋放量從而較快的提高臨床療效[13]。

2 藥物的藥理學(xué)研究

大黃化學(xué)成分復(fù)雜，以蒽苷為主要成分，具有促進(jìn)腸道蠕動的功能，主要作用于腸壁、刺激腸蠕動增強(qiáng)瀉下的功能剌激腸黏膜的作用[14]。

芒硝主要含量為硫酸鈉及少量的硫酸鎂。芒硝主要含有水硫酸鈉，其含有硫酸根，在腸腔內(nèi)不不易被腸黏膜吸收，從而增加了腸腔內(nèi)的滲透壓使得腸腔內(nèi)的水分增多，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸道蠕動，同時硫酸鈉屬于鹽類對腸黏膜有一定化學(xué)刺激作用，最終引起排便[13]。選取的大黃、芒硝、生姜穴位敷貼是從經(jīng)方調(diào)胃承氣湯中演變而來，調(diào)胃承氣湯加減及其制劑具有瀉下、通便，改善胃腸運動功能，增加胃腸激素和消化液分泌的功效。其中大黃其性苦、寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有攻積導(dǎo)滯，瀉火行瘀通經(jīng)之功。芒硝性寒、辛、咸、苦，入脾、胃、大腸、三焦經(jīng)，具有瀉下、軟堅等功效。早在《傷寒雜病論》中記載，二藥相伍而用，增強(qiáng)瀉熱導(dǎo)滯，軟堅瀉下通便之功。但大黃、芒硝苦寒之品，易耗傷脾陽，老年患者年老體弱，用之傷正，取生姜以調(diào)配之，生姜性溫，入肺、脾、胃經(jīng)，其具有解表散寒，溫中止嘔之效。有研究表明生姜有抗氧化，抗炎、增強(qiáng)胃動力等作用[13]，三藥何用在治療老年性功能性便秘既能通腑泄熱，又能溫中而不傷陽.

3 臨床應(yīng)用

王某，男性，72歲，2020年7月應(yīng)診。便秘1月余，口苦咽干，口臭，性急躁，納可，大便干結(jié)3-4日/次，平素嗜好食辛辣，尿黃。舌紅少苔，脈數(shù)。診斷：便秘，熱結(jié)便秘，予麻子仁丸通便，療效欠佳，拒絕再次口服中藥，予“便秘方”貼神闕穴，4-6h/次，1次/日，5-7日/療程。隨訪使用貼劑后大便可1-2日/次，心情舒暢，焦躁癥狀明顯緩解。

臨床上患者長期使用口服通便藥物（中西藥），易形成藥物依賴性排便，且存在藥物劑量逐漸增大趨勢，中藥透皮給藥穴位貼敷具有簡單、有效、廉價、安全等優(yōu)勢，同時也是經(jīng)典經(jīng)方運用臨床的拓展，為患者解決便秘提供新的治療方式。

4 討論

許多名家對于便秘病看法不一且已經(jīng)形成有效理論及方劑，如《傷寒雜病論》將便秘分為陽結(jié)與陰結(jié)，并提出三承氣湯，《醫(yī)宗金鑒》便秘病因分為熱燥，寒燥，氣燥，血燥，風(fēng)燥并提出溫脾湯、更衣丸等名方，中醫(yī)方面針對便秘的治療目前仍以口服中藥為主，但臨床仍有部分患者無法耐受口服藥物或易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，《理論駢文》：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，為內(nèi)服中藥外用提供了理論基礎(chǔ)，兩種治療方法均以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為診療方法，經(jīng)典經(jīng)方是經(jīng)中醫(yī)臨床有效的驗證，通過對調(diào)胃承氣湯研究，經(jīng)對藥物及配伍的研究同時結(jié)合老年性便秘常虛實結(jié)合，予以生姜易甘草，增其溫防其苦寒太過、傷正寒胃，同時三藥并用可以實現(xiàn)蕩滌腸道、祛邪不傷正，再者調(diào)胃承氣湯加減成分簡單實現(xiàn)劑型轉(zhuǎn)變（轉(zhuǎn)為外用膏劑）可直接刺激經(jīng)絡(luò)或通過全息理論直達(dá)病所，臍為生命之蒂，為氣舍，五臟六腑精氣所匯，亦是任督二脈及腸道交匯之所，為人體唯一可見穴位，其又含人體之全息，故通過臍療可以促進(jìn)消化、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能等功效，結(jié)合現(xiàn)代透皮給藥技術(shù)的運用，加強(qiáng)藥物的吸收，可以實現(xiàn)精準(zhǔn)治療以及藥物功能、臨床療效的最大化，中藥敷臍治療便秘以其獨特的優(yōu)勢為廣大患者接受，其具有廣泛應(yīng)用前景。但針對其不良反應(yīng)此方劑外用仍需做大量的臨床研究。