向下游離型腰椎間盤突出癥的臨床微創治療方法

徐凱，祁建華，董賜成，陳日高

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

1 Dm-LDH的分型

Dm-LDH在影像學資料上表現出一種明顯向下遷移的特點，外加上復雜的解剖特點，給普通的治療方法帶來了一定困難，對此，各地學者都對此進行了有針對性的研究，并得出了不同的結論。現筆者通過回顧這些文獻資料進行探討。

1997年，Wiltse等[1]提出腰椎橫斷面分為四個區域：中央區、惻隱窩區、椎間孔區與極外側區。同時其對椎體縱向也分為：椎弓根上緣水平、椎弓根水平、椎弓根下緣水平及椎間盤水平，并且根據LDH病灶的大小將嚴重程度用數字1-5進行標記。現在學者將LDH遠端游離型按方向和程度分為4類：如果遷移的范圍位于椎弓根下水平的一半以上，則定義為高度向上遷移。如果移行位于椎間盤間隙上緣和椎弓根下水平的一半之間，則定義為低度向上遷移。如果遷移的范圍位于椎弓根上水平以下，則定義為高度向下遷移，如果遷移位于椎間盤間隙下緣和椎弓根上水平之間，則定義為低度向下遷移[2]。同時，在椎弓根附近還存在一個“隱藏區”(Hidden Zone)，椎間盤可游離至該處，對神經根產生壓迫[3]。

2 手術方式

2.1 硬膜外鏡下神經根減壓術(Epiduroscopic Laser Neural Decompression，ELND)

ELND曾用于被診斷為硬膜外病變的患者，最早發現于1931年，目前也運用于遠端游離型椎間盤突出癥[4,5]。Jinyoung Oh等[6]報道過4例經ELND手術治療后的患者，其中3例為L4/5節段，1例為L5/S1節段，3例患者在MRI上存在明顯椎間盤向下游離，疼痛數字評分法(numeric rating scale，NRS)均超過5分。術后患者NRS均小于1。術后隨訪1個月到5個月之間，患者對治療效果均表示滿意，其中有一例患者出現術后腰部疼痛，經過神經阻滯術后癥狀緩。

Kyung-Chul Choi等[7]報道過一例聯合經皮穿刺內鏡下椎間盤切除術(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)與ELND對向下游離的椎間盤進行切除，患者為87歲女性，影像學資料顯示為L4/5椎間盤高度的向下游離，手術分為三個步驟：(1)病人先進行PELD手術，去除中央旁型突出的椎間盤，打開硬膜外間隙。(2)用ELND去除向下遷移的椎間盤組織，并將椎間盤碎片向上托入L4/5椎間隙。(3)最后再次運用PELD去除游離椎間盤碎片。術后MRI顯示游離的椎間盤被完全切除。目前，由于缺乏一定時間內的長期隨訪，對于ELND技術的療效及并發癥還有待進一步的研究。

2.2 經皮內鏡下腰椎間盤切除術(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)

雖然，開放式手術是一種成熟的方式，但是，會對肌肉韌帶關節造成醫源性的損傷，隨之而來的脊柱節段不穩定、椎間高度降低可能是術后疼痛的主要來源[8]。另有學者報道，經開放手術后，約32%的患者有中等及以上程度的背痛，9%的患者需要進行之后的融合手術[9]。PELD技術有能在局麻下進行、椎旁肌肉損傷小、保留小關節等優點，能在不影響脊柱穩定性的前提下完成椎間盤的切除[10,11]。但對于去除高度向下游離的椎間盤被證實還是有一定的難度，Choi等報道了大量PLED的手術病例，因不完全摘除椎間盤、復發及殘余疼痛的翻修率為4.3%[12,13]。

2.2.1 經椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy，PEID)

G.Choi等[14]對于L4/5節段高度向下游離的4例LDH患者采取L5/S1椎間盤層面的手術入路，取得了很好的療效。視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)背部及腿部平均分別從3.75降低至1.75、8.5降低至0.75，平均ODI指數(The Oswestry Disability Index (ODI))由65%至3%，術后MRI顯示神經根被充分減壓。平均手術時間106min。治療后所有患者均可在當日下床活動，第二日出院。通過2年隨訪，未發現有患者手術部位或臨近節段的復發及失穩。經L5/S1層面入路對于切除L4/L5向下游離的LDH是一種安全有效且低侵入性的手段。相比常規的L5/S1入路，此方法因需要有更大的椎間隙，所以對L5椎板的切除可能更大。Reutten等報道椎板間入路的手術復發率為6%[15]。

2.2.2 內鏡下經椎板入路

Jianwei Du等[16]報道了經椎板入路PELD成功治療7例高度向下游離的LDH，其中5例為PELD術后翻修病例。手術方式為在椎板表面建立工作通道，形成一“骨窗”，顯露出沒有黃韌帶覆蓋的硬膜囊，經髓核鉗取出椎間盤組織。術后平均隨訪9.8個月，平均術前VAS評分7.6±0.8，術后一周為3.1±1.5，最后一次隨訪為1.3±0.8。術前ODI評分平均61.6%，術后一個月隨訪為16.3%，最后一次隨訪為8.4%，7例患者在隨訪期間均未復發。

2.2.3 經小關節突和椎弓根復合入路

由于亞洲人椎間隙較歐美地區小，故在采取椎板間入路時需要破壞更大面積的椎板，多數醫生選擇代價較小的椎間孔入路，但往往達不到療效。QingFengHu等[17]報道經小關節突和椎弓根復合入路PELD治療3例向下游離型LDH患者。術后隨訪12個月CT顯示小關節突及椎弓根結構良好，未發生骨折。其中1例L3/4層面，2例L4/5層面，術后隨訪12個月，VAS評分與ODI評分分別由6、55%到0、44%；9、71%到1、3%；7、65%到1、6%。因而作者認為該入路的有效性得到證實。

2.2.4 經椎弓根入路

Javier等[18]與Krzok等[19]描述了一種內鏡技術，即經椎弓根建立一條隧道到達其內側壁，到達椎弓根旁硬膜外間隙，從而去除向下游離的椎間盤，患者在12個月的隨訪結束后，患者下肢痛平均VAS評分從8.1分降低至1.7分，并且沒有患者在術后發生椎弓根的骨折。雖然內鏡下椎弓根入路可以治療向下游離的LDH，但作者認為其并不能作為首選方法，因為很多患者的椎間盤突出部位不位于椎弓根內側，或為腋下型突出。并且L1、L2的椎弓根很窄，易于發生骨折[20]。

Gun Choi等[21]報道2例經椎弓根入路PELD治療向下游離的LDH患者，通過椎弓根達到椎管內間隙。2例均為L3/4層面，術前平均VAS評分為8分，術后2分。術后MRI與CT顯示L4神經根得到了充分減壓。平均手術時間為35min。因而作者認為此方法對LDH有側方向移位的患者效果較好。

2.2.5 經下位椎弓根上緣入路

Jinwei Ying等[22]對此方法進行的可行性研究，對比傳統入路為標準的TESSYS技術，改良后的入路則需要對部分下位椎弓根上緣與小關節突進行切除，對于椎間盤高度遷移的患者，還需對椎間孔進行進一步成形。實驗組與對照組術前VAS評分為5.95±1.33和6.30±1.72，術后1年隨訪為1.05±0.90和1.30±0.82。ODI評分分別由術前55.44±14.73%，59.51±16.96%改 善 至 術 后1年隨 訪12.42±6.98%，13.91±6.27%。早期實驗組的VAS、ODI評分改善更大，但是隨著隨訪時間的延長兩組趨于等價。兩組住院時間與手術時間無顯著差異。有3例患者因沒有完全減壓而進行開放手術，另外發現對照組感覺障礙發生率較高。兩組均無復發、感染、節段不穩定、硬膜撕裂或脊髓損傷的病例。因而下椎弓根成形術是一種安全有效的治療向下游離的LDH的方法，手術效果與時間與傳統手術方法無明顯差異，但在治療高度游離、保護脊柱穩定性及減少神經根損傷方面具有一定的優勢。

2.2.6 聯合椎間孔入路與椎板間入路

Choi等[23]運用PETD與PEID聯合入路治療向下游離的LDH患者2例。對于L4/5節段的LDH患者，先于對側行PETD，去除一部分椎間盤，然后在同側的L5/S1節段行PEID，再去除另外一部分椎間盤。第1例患者背部及下肢疼痛VAS評分從術前的6、8分改善到了術后的2、1分，第2例患者從7、9分改善到了3、1分。術后MRI顯示向下游離的椎間盤被完全去除，PELD術后第二天出院，隨訪檢查無復發。對于完全切除向下游離的LDH，僅僅是運用PETD與PEID其中之一是困難的，但兩者聯合證明是一種有效的途徑。

2.2.7 經對側椎間孔入路

對于椎間孔狹窄以及向下游離的椎間盤貼近椎弓根內側緣的情況，同側入路的PELD很可能受到限制，于是可以采取對側入路的PELD。Jin-Sung Kim等[24]對5例患者行對側入路PELD治療方案，患者手術時間少于50min，住院天數小于2天。其VAS評分由8分改善為2分，ODI評分由64.4%改善至14%。作者認為在傳統入路受到解剖學限制時，通過對側入路的治療是一種有效的途徑。

2.2.8 經由特殊手術器械

德國RZ Medizin Technik GmBH公司開發出一種半剛性的柔性探針，可以在鏡下有更大的靈活性，通過操作探針來鉤住并拉出向下游離的椎間盤組織。Kim等[25]報道了經椎弓根上緣入路的PELD治療Dm-LDH，術中運用柔性鋼針順利取出椎間盤，該方法不需要去除骨性結構，也不需要對椎間孔進行成形。

2.3 顯微內鏡下椎間盤切除術(Microendoscopic Diskectomy，MED)

單純的PELD技術在切除游離的椎間盤方面是較為困難的，而且還伴隨著后外側骨盆的阻礙，1982年，Spengler描述了一種小范圍的椎板開窗手術，移除部分椎板，通過間隙取出椎間盤[26]。隨后，該技術發展到了顯微椎間盤切除術，并引入了顯微鏡[27]。1997年顯微內鏡下椎間盤切除術被正式報道[28]。MED不僅可以處理一般情況下的腰椎間盤突出癥，而且可以在惻隱窩狹窄的情況下取出游離的椎間盤組織[29,30]。Salenius等[31]報道的開放椎間盤切除術成功率為70%，但術后隨訪6年后降低至56%。在同樣選擇椎板間開窗入路的情況下，MED術后患者平均ODI從術前的69.4%±10.1%降至隨訪2年后的19.67%±4.24%，術后2年隨訪顯示略優于傳統開放式手術，是一種傳統開放式手術的替代方案[32]。一些學者還對MED術后復發做出了研究，結果發現，MED的復發率與傳統手術方式并無太大差異，但對于游離型LDH，向下遷移組的復發率為19%，高于向上遷移組的12.5%與無遷移的10.2%[33]。Hussein等也將MED技術與傳統開放手術進行了對比[29]，結果發現，MED組手術成功率為96.8%且術后隨訪8年未降低，而開放手術成功率為71.1%，8年隨訪后降至55.6%。對于這兩種不同的手術方式，一些學者解釋為手術對腰椎多裂肌的影響[34]。肌肉和韌帶的剝離與過度燒灼影響了脊柱穩定性與神經支配區[35,36]。

3 結論

隨著微創技術的不斷發展，各國學者對傳統開放手術方式的選擇逐漸變少，理由在于，創傷小、患者恢復時間快、手術費用低及保護了椎旁的穩定性結構，但對于伴有腰椎滑脫的病人，還是應采取椎間融合的手術方式。選擇微創技術應建立在對解剖結構的絕對熟悉之上，對于MED手術而言，高度遷移的椎間盤需對椎板進行額外的成形。對于PELD，通道的建立在一定程度上限制了術者的視野，傳統的PELD對側隱窩及“隱蔽區”的椎間盤難以徹底的清除，一旦游離椎間盤超過8mm，就會面臨很高的失敗風險[37]。因此術者需要之前計劃好手術的入路。許多學者采用經改良的PELD手術入路，但由于缺乏大量的病例與長期的隨訪資料，再加上沒有系統的完善操作流程，故仍然需要進行更多討論，且對于已經接受過開放手術的患者，不應再選擇破壞骨性結構的手術入路。總的來說，面對高度移位的DM-LDH術者在設計手術路徑的同時，也要做好開放手術的準備。